Description clinique de la maladie indemnisable (octobre 2011)
I. Affections ostéo-articulaires (Partie A du tableau)
La transmission des vibrations au système main-bras va entraîner des atteintes ostéoarticulaires aux coudes et aux poignets. Elles sont provoquées par des machines-outils tenues à la main (percutantes ou rotopercutantes) générant des vibrations de fréquence relativement peu élevée (20 à 40 hertz) mais de grande amplitude (de l'ordre du centimètre). Ex. : brise-béton, marteaux piqueurs, perforateurs...
1 - Arthrose du coude
Clinique
Cette terminologie "classique" correspond surtout à une ostéophytose périarticulaire et non à une arthrose habituelle. Cette atteinte évolue à bas bruit ; elle est d'apparition progressive, après plusieurs années d'exposition au risque. Ces lésions non inflammatoires sont le plus souvent indolores, ce qui explique le diagnostic tardif lié à la limitation des mouvements du coude. Ainsi, le premier signe qui attire l'attention est la limitation de la flexion extension du coude. On peut noter également des craquements lors des mouvements de l'articulation qui peut être, parfois, légèrement augmentée de volume.
L'examen radiographique est nécessaire pour confirmer le diagnostic. Les signes radiologiques précèdent très souvent la clinique : on retrouve des ostéophytes (proliférations osseuses), parfois importantes au niveau de l'olécrane, de l'apophyse coronoïde, de l'épitrochlée ou de l'épicondyle.
Evolution
Elle est lente et très progressive, généralement à bas bruit. L'importance des ostéophytes peut aboutir à une compression du nerf cubital dans la gouttière épitrochléo-oléocranienne avec troubles sensitifs et/ou moteurs du bord interne de l'avant-bras, de la main et dans les deux derniers doigts.
Traitement
Il n'y a pas de traitement particulier sauf en cas de compression neurologique (syndrome de la gouttière épitrochléo-olécrannienne) nécessitant une libération chirurgicale du nerf cubital.
Facteurs de risque
L'action des vibrations mécaniques soumet les articulations du coude à des forces de pression entraînant une réaction d'ossification aux points de convergence des vibrations. Une exposition prolongée et répétée favorise ce processus.
Il n'existe pas de facteur de risque individuel.
2 - Ostéonécrose du semi-lunaire
Clinique
Aussi appelée "Maladie de Kienböck", l'atteinte du semi-lunaire est beaucoup plus rare que celle du coude. Elle se manifeste par des douleurs d'apparition brutale, mais on note souvent une limitation des mouvements de flexion- extension du poignet et de façon plus inconstante, de l'inclinaison latérale de la main. Il existe parfois une diminution de la force de préhension.
A l'examen clinique, des douleurs peuvent être retrouvées lors des mouvements de l'articulation et de la pression de la fossette du semi-lunaire.
L'examen radiologique est indispensable et permet de faire le diagnostic. On peut retrouver une condensation osseuse, des géodes (zones de déminéralisation) allant jusqu'à la nécrose osseuse et même une arthrose radio-carpienne (blocage du poignet).
Evolution
Si le diagnostic est porté précocement, le traitement et la prévention peuvent limiter l'évolution.
Quand la maladie est évoluée, le devenir fonctionnel du poignet est souvent aléatoire avec une reprise d'activité professionnelle difficile. L'exposition aux vibrations doit être contre-indiquée.
Traitement
Il est chirurgical dans certains cas. La rééducation a pour but de garder un poignet fonctionnel.
Facteurs de risque
Les vibrations entraînent des micro-traumatismes vasculaires conjugués à l'effet du froid et de la posture (hyperextension du poignet). Cela aboutit à une réduction du flux sanguin nourricier de l'os (la vascularisation précaire de l'os semi-lunaire explique la plus grande fréquence de l'atteinte de cet os par rapport aux autres os du poignet).
Il n'existe pas de facteur de risque individuel.
3 - Ostéonécrose du scaphoïde (maladie de Köhler)
Clinique
Beaucoup plus rare que la maladie de Kienböck, la maladie de Köhler se traduit par des douleurs avec impotence fonctionnelle de la main et limitation des mouvements d'extension et d'inclinaison externe de la main. La douleur est réveillée par la palpation de la tabatière anatomique.
L'examen radiologique confirme le diagnostic avec une modification de la structure osseuse, densification, géodes, pouvant aller jusqu'à la nécrose avec évolution vers une arthrose radio-carpienne.
Evolution
L'ostéonécrose du scaphoïde a souvent une évolution défavorable avec constitution d'une pseudarthrose qui rend plus difficile la prise en charge médicale.
Quand la maladie est évoluée, le devenir fonctionnel du poignet est souvent aléatoire avec une reprise d'activité professionnelle difficile. L'exposition aux vibrations doit être contre-indiquée.
En cas d'atteinte du scaphoïde, le pronostic fonctionnel est souvent mauvais.
Traitement
Il est chirurgical dans certains cas. La rééducation a pour but de garder un poignet fonctionnel.
Facteurs de risques
Les vibrations entraînent des micro-traumatismes vasculaires, conjugués à l'effet du froid et de la posture (hyperextension du poignet).
Le scaphoïde possède toutefois une vascularisation riche expliquant la rareté relative de cette pathologie.
Il n'existe pas de facteur de risque individuel.
II. Troubles angioneurotiques de la main
Définition
Ces troubles circulatoires et neurologiques sont provoqués surtout par des machines rotatives générant des vibrations au-delà de 50 Hertz et de faible amplitude.
Ils donnent un tableau clinique connu sous le nom de syndrome des vibrations avec sa manifestation la plus typique de phénomène de Raynaud décrite en 1911 chez les utilisateurs de marteaux pneumatiques.
Diagnostic
Le phénomène de Raynaud se traduit par des modifications de la coloration des doigts, à limite franche, accompagnée d'hypoesthésie ou de sensation de "doigt mort". Cliniquement et classiquement, la crise qui survient après plusieurs années d'exposition au risque évolue en trois phases :
- phase asphyxique ou syncopale : les doigts deviennent blancs (arrêt du flux capillaire),
- phase cyanique : les doigts sont bleus (stase sanguine),
- phase d'hyperhémie ou de vasodilatation réactionnelle : les doigts sont rouges et douloureux.
L'exposition au froid déclenche le plus souvent la crise. Les 3ème et 4ème doigts de la main sollicitée par l'outil ou la machine sont touchés en priorité. L'atteinte est unilatérale ou bilatérale asymétrique. Le pouce est généralement épargné.
Un certain nombre d'examens complémentaires permettent l'évaluation objective du phénomène de Raynaud :
- le test de provocation au froid avec immersion des mains dans l'eau froide avec ou sans l'enregistrement chrono-thermodynamique simultanée des dix doigts (information sur la vascularisation locale et sur la vasomotricité),
- la thermométrie cutanée.
D'autres examens sont pratiqués à visée étiologique :
- la pléthysmographie digitale qui évalue la pression et le débit pulpaire,
- la capillaroscopie péri-unguéale étudie les capillaires du derme,
- le Doppler.
Dans certains cas, le phénomène de Raynaud peut s'accompagner de troubles neurologiques avec fourmillement des extrémités des doigts, engourdissement de la main, troubles de la sensibilité.
A un stade plus avancé, peuvent apparaître une maladresse du geste, une diminution de sa précision et des difficultés à réaliser des activités manuelles pouvant imposer le changement d'activité professionnelle.
Evolution
Au début, les attaques obligent rarement à interrompre le travail mais l'hypoesthésie peut gêner le sujet dans le travail manuel ou dans ses activités de loisirs. Cependant, si l'exposition aux vibrations persiste, l'évolution peut se faire vers une lente aggravation fonctionnelle avec augmentation de la fréquence des crises ou du nombre de doigts touchés. L'atteinte peut survenir hors de la période hivernale, avec persistance des signes malgré l'arrêt de l'exposition.
Les complications trophiques sont rares.
Traitement
Le traitement médical peut réduire la fréquence des crises. Une fois la maladie installée, l'arrêt de l'exposition n'entraîne pas systématiquement l'amélioration des troubles mais évite leur aggravation.
La prévention reste la démarche la plus efficace avec réduction des expositions (aménagement du temps) et amélioration de la conception des outils.
Facteurs de risque
Facteurs d'exposition
En dehors des caractéristiques de la vibration et de la durée d'exposition, le froid, en particulier le froid humide, est un des facteurs déclenchants habituels. Les efforts musculaires, le stress sont aussi des facteurs d'hyperréactivité des artères et artérioles digitales expliquant le phénomène de Raynaud.
Facteurs individuels
L'incidence du tabac sur le risque vasculaire, et donc aussi à l'échelon microcirculatoire, est bien connue.
III. Affections ostéo-articulaires (Partie B du tableau)
Dans diverses professions exposant habituellement aux chocs liés à l'utilisation d'outils percutants en tôlerie, chaudronnerie, BTP (pistolet de scellement...), les atteintes ostéoarticulaires décrites en 5.1 peuvent se rencontrer.
L'onde de choc liée à l'outil joue le même rôle que l'onde vibratoire.
Les atteintes du poignet sont plus fréquentes que celles du coude.
1 - Arthrose du coude
Clinique
Cette terminologie "classique" correspond surtout à une ostéophytose périarticulaire et non à une arthrose habituelle. Cette atteinte évolue à bas bruit ; elle est d'apparition progressive, après plusieurs années d'exposition au risque. Ces lésions non inflammatoires sont le plus souvent indolores, ce qui explique le diagnostic tardif lié à la limitation des mouvements du coude. Ainsi, le premier signe qui attire l'attention est la limitation de la flexion extension du coude. On peut noter également des craquements lors des mouvements de l'articulation qui peut être, parfois, légèrement augmentée de volume.
L'examen radiographique est nécessaire pour confirmer le diagnostic. Les signes radiologiques précèdent très souvent la clinique : on retrouve des ostéophytes (proliférations osseuses), parfois importantes au niveau de l'olécrane, de l'apophyse coronoïde, de l'épitrochlée ou de l'épicondyle.
Evolution
Elle est lente et très progressive, généralement à bas bruit. L'importance des ostéophytes peut aboutir à une compression du nerf cubital dans la gouttière épitrochléo-oléocranienne avec troubles sensitifs et/ou moteurs du bord interne de l'avant-bras, et de la main et dans les deux derniers doigts.
Traitement
Il n'y a pas de traitement particulier sauf en cas de compression neurologique (syndrome de la gouttière épitrochléo-olécranienne) nécessitant une libération chirurgicale du nerf cubital.
Facteurs de risque
L'action des chocs mécaniques soumettent les articulations du coude à des forces de pression entraînant une réaction d'ossification aux points de convergence des chocs. Une exposition prolongée et répétée va favoriser ce processus.
Il n'y a pas de facteur individuel.
2 - Ostéonécrose du semi-lunaire
Clinique
Aussi appelée "Maladie de Kienböck", l'atteinte du semi-lunaire est beaucoup plus rare que celle du coude. Elle se manifeste par des douleurs d'apparition brutale, mais souvent on note une limitation des mouvements de flexion-extension du poignet et, de façon plus inconstante, de l'inclinaison latérale de la main. Il existe parfois une diminution de la force de préhension.
A l'examen clinique, des douleurs peuvent être retrouvées lors des mouvements de l'articulation et de la pression de la fossette du semi-lunaire.
L'examen radiologique est indispensable et va permettre de faire le diagnostic. On peut retrouver une condensation osseuse, des géodes (zones de déminéralisation) allant jusqu'à la nécrose osseuse et même une arthrose radio-carpienne (blocage du poignet).
Evolution
Si le diagnostic est porté précocement, le traitement et la prévention peuvent limiter l'évolution.
Quand la maladie est évoluée, le devenir fonctionnel du poignet reste souvent aléatoire avec une reprise d'activité professionnelle difficile. L'exposition aux chocs doit être contre-indiquée.
Traitement
Il est chirurgical dans certains cas. La rééducation a pour but de garder un poignet fonctionnel.
Facteurs de risque
Les chocs entraînent des micro-traumatismes vasculaires, conjugués à l'effet du froid, de la posture (hyperextension du poignet). Cela aboutit à une réduction du flux sanguin nourricier de l'os (la vascularisation précaire de l'os semi-lunaire explique la plus grande fréquence de l'atteinte de cet os par rapport aux autres os du poignet).
Il n'y a pas de facteur individuel.
3 - Ostéonécrose du scaphoïde (maladie de Köhler)
Clinique
Beaucoup plus rare que la maladie de Kienbock, la maladie de Koelher se traduit par des douleurs avec impotence fonctionnelle de la main et limitation des mouvements d'extension et d'inclinaison externe de la main. La douleur est réveillée par la palpation de la tabatière anatomique.
L'examen radiologique confirme le diagnostic avec une modification de la structure osseuse, densification, géodes, pouvant aller jusqu'à la nécrose avec évolution vers une arthrose radio-carpienne.
Evolution
L'ostéonécrose du scaphoïde a souvent une évolution défavorable avec constitution d'une pseudarthrose qui rend plus difficile la prise en charge médicale.
Quand la maladie est évoluée, le devenir fonctionnel du poignet reste souvent aléatoire avec une reprise d'activité professionnelle difficile. L'exposition aux chocs doit être contre-indiquée.
Dans le cas de l'atteinte du scaphoïde, le pronostic fonctionnel est souvent mauvais.
Traitement
Il est chirurgical dans certains cas. La rééducation a pour but de garder un poignet fonctionnel.
Facteurs de risques
Les chocs entraînent des micro-traumatismes vasculaires, conjugués à l'effet du froid et de la posture (hyperextension du poignet).
Le scaphoïde possède toutefois une vascularisation riche expliquant la rareté relative de cette pathologie.
Il n'y a pas de facteur de risque individuel.
IV. Atteinte vasculaire cubito-palmaire (syndrome du marteau hypothénar)
Définition
Il s'agit d'un anévrisme ou thrombose de l'artère cubitale au niveau de la paume, ou de l'arcade palmaire superficielle par chocs itératifs du talon de la main sur des éléments fixes.
Diagnostic
Des traumatismes répétés liés à l'utilisation de la paume et du talon (éminence hypothénar = saillie musculaire à la partie interne de la paume de la main) de la main comme un marteau peuvent être à l'origine de lésions vasculaires de l'artère cubitale. Au niveau de l'éminence hypothénar, juste après son passage sous le crochet de l'os crochu, l'artère cubitale, est à son point de division. Elle donne l'arcade palmaire superficielle qui est très superficielle et non protégée.
Le mode de début clinique est habituellement un syndrome de Raynaud des trois, voire des quatre premiers doigts de la main incriminée (manœuvre d'Allen). Dans un tiers des cas environ, des épisodes d'ischémie digitale ou de nécrose de la pulpe digitale peuvent également être le mode de révélation.
La manœuvre d'Allen est un test simple à réaliser en cas de suspicion d'atteinte vasculaire cubito-palmaire. Elle consiste à noter la recoloration de la main après compression des artères au niveau du poignet. Le patient place ses mains devant lui. L'examinateur place ses pouces sur les artères radiales au niveau des poignets ; les autres doigts étant sous les poignets du patient. Il comprime fortement les artères radiales pendant que le patient ferme les poings aussi fort que possible pendant une minute. Après ce délai, le patient ouvre rapidement ses mains sans hyperextension tandis que l'examinateur maintient la compression radiale et observe le retour de la coloration de la paume et des doigts du patient. En l'absence d'anomalie la main se recolore rapidement avec un certain degré d'érythrose avant le retour à une couleur normale. En cas de résistance à l'écoulement sanguin sur l'arcade artérielle du côté cubital, la pâleur persiste pendant une durée variable. La répétition de la manœuvre en comprimant les artères cubitales au poignet indique la présence ou l'absence de lésion du côté radial de l'arcade. Le diagnostic est définitivement assuré par l'artériographie qui montre l'occlusion de l'artère cubitale ou de l'arcade palmaire superficielle, souvent un anévrisme cubital éventuellement thrombosé et même des occlusions des artères digitales.
Les autres causes du syndrome du marteau hypothénar sont non professionnelles et liées à l'utilisation de la main comme outils de percussion, en particulier dans certains sports de combat comme le karaté.
Evolution
L'évolution spontanée se fait vers l'aggravation avec des embolies artérielles dans les artères digitales et la nécrose de la pulpe en cas de persistance de l'exposition. Les petites séries de patients publiées montrent la rareté des amputations digitales. Cependant, la sévérité de cette affection rend très difficile la poursuite d'une activité professionnelle manuelle normale.
Traitement
Le traitement repose sur l'arrêt définitif des gestes nocifs et le traitement symptomatique du syndrome de Raynaud. L'indication chirurgicale de sympathectomie ou de reconstruction et reperméabilisation dépend de l'importance des symptômes.
Facteurs de risque
Facteurs d'exposition
Ce sont les microtraumatismes répétés qui sont à l'origine de la maladie. Les chocs uniques sont à l'origine de dilacération artérielle.
Facteurs individuels
Il n'y a pas de facteur individuel mais la présence d'un tabagisme peut être un facteur aggravant.