Description clinique de la maladie indemnisable (août 2011)
I. Epaule douloureuse simple (tendinopathie de la coiffe des rotateurs)
Définition de la maladie
Depuis le démembrement de l’ancienne périarthrite scapulo-humérale, le terme d'épaule douloureuse simple a été choisi par les rhumatologues pour caractériser les tendinites (ou tendinopathies) de la coiffe des rotateurs d’origine mécanique et dégénérative c’est-à-dire celles qui peuvent relever d’un surmenage fonctionnel de l’épaule (hypersollicitation) et, dans l’état actuel des connaissances, qui sont les seules susceptibles d’avoir une origine professionnelle.
La coiffe des rotateurs assure le centrage mécanique de la tête humérale dans la cavité glénoïde en contrebalançant l’action subluxante vers le haut du puissant muscle deltoïde chaque fois que ce dernier est mis en jeu. De ce fait, la coiffe des rotateurs est sollicitée tout particulièrement lors des mouvements d’antépulsion ou d’abduction faits en force (en particulier pour le soulèvement de charges), par les positions prolongées bras levés au-dessus de la tête ou des épaules et lors des mouvements de rotation interne ou externe du bras, répétitifs et avec déploiement de force.
Diagnostic
Au stade de début de tendinite simple. Il est seulement suspecté sur la base des signes cliniques d’où la nécessité d’examens complémentaires performants pour l’affirmer à coup sûr à ce stade.
Signes cliniques : douleurs d'épaule spontanées et/ou aux mouvements en particulier d'élévation ou d'abduction du bras (non spécifique). Mobilité passive normale, mobilité active douloureuse mais non limitée. Réveil électif de la douleur à la palpation locale au niveau des zones d'insertion tendineuse et lors de la mise en tension contrariée des différents muscles de la coiffe : test de Jobe (sus-épineux), de Patte (sous épineux), signe de Gerber (sous scapulaire), palm up test (long biceps) ; ces tests ne sont pas pathognomoniques et peuvent être d’interprétation malaisée, y compris par un spécialiste.
En dehors des arthrites (inflammatoires ou infectieuses) et des atteintes tumorales faciles à éliminer et peu fréquentes, le diagnostic différentiel se pose sur le plan clinique avec toutes les affections courantes susceptibles d’entraîner des douleurs de la région de l’épaule, invalidantes pour le travail mais sans rapport étiologique direct avec lui, en particulier les tendinites calcifiantes (maladie des calcifications multiples) non associées à une atteinte mécanique de la coiffe, les capsulites rétractiles sans atteinte mécanique de la coiffe, les pathologies du bourrelet ou des bords antérieur et/ou postérieur de la glène à l’origine d’épaules douloureuses et instables, les atteintes douloureuses capsulaires ou ligamentaires, les pathologies acromio-claviculaires, les omarthroses sans lésion de la coiffe, les douleurs d'épaule d'origine cervicale.
Il est essentiel de tenir compte du contexte, d’examiner soigneusement non seulement l’articulation gléno-humérale mais encore l’articulation acromio-claviculaire et la colonne cervicale et d’avoir recours à des examens complémentaires.
Les examens paracliniques permettent d’affirmer formellement le diagnostic : les radiographies standards ne montrent aucune anomalie caractéristique d’une pathologie de la coiffe au stade de tendinite simple mais sont nécessaires pour éliminer certains autres diagnostics. L’imagerie des zones tendineuses inflammatoires fait appel à l’échographie qui n’est parlante que de façon inconstante et, mieux, à l’imagerie par résonance magnétique (IRM).
Au stade de tendinite avec conflit acromio-trochitérien, le diagnostic devient beaucoup plus facile sur la base des données cliniques et des radiographies standards. Le conflit tient au fait que la coiffe, victime d'une fissuration ou d'une rupture partielle, n’arrive plus à contrebalancer l’action subluxante du deltoïde vers le haut et n’assure plus sa fonction de coaptation exacte de la tête humérale dans la cavité glénoïde ; il en résulte un décentrage plus ou moins marqué de la tête humérale vers le haut à l'origine d'un conflit entre l’acromion et le trochiter qui vient buter sur lui lors de l’abduction-antépulsion du bras.
Le tableau clinique est beaucoup plus évocateur que précédemment. En plus des signes cliniques déjà décrits, qui peuvent persister, il apparaît à partir d'un certain angle d'élévation antérieure et/ou d'abduction du bras, un accrochage douloureux entre le bord supérieur du trochiter et l'auvent acromio-coracoïdien avec deux signes caractéristiques :
- le signe de Neer,
- le signe d'Hawkins.
Les radiographies standards confirment souvent l’impression clinique en montrant des signes indirects d’atteinte de la coiffe : ostéo-condensation et petites irrégularités du pourtour supérieur du trochiter et de l'extrémité inférieure de l'acromion (traduction du conflit) et/ou surtout petit décalage supérieur de la tête humérale mieux mis en évidence par des clichés en abduction contrariée.
L’échographie, qui doit toujours être réalisée de façon comparative, permet de déceler des anomalies d’échostructure des tendons de la coiffe et d’apprécier leur épaisseur. Elle présente une bonne fiabilité dans les ruptures complètes ou étendues de la coiffe.
L'arthrographie (ou l’arthro-scanner) est loin d’être toujours nécessaire ; elle ne fait que confirmer le diagnostic en montrant une fuite du produit de contraste vers l'espace sous-deltoïdien avec imprégnation fréquente de la bourse séreuse sous-deltoïdienne, mais permet d'apprécier l'importance de la rupture bien que les données recueillies à ce point de vue ne soient pas constamment fiables.
L’IRM n’est réellement utile à ce stade que pour faire le bilan exact des lésions avant de porter une éventuelle indication opératoire.
Evolution
Elle est susceptible de se faire, surtout si les conditions de travail sont maintenues :
- soit, par complication, vers une rupture très étendue ou complète des tendons de la coiffe réalisant le tableau clinique dit de "l'épaule pseudo-paralytique" avec impotence majeure de l'épaule,
- soit vers la constitution d’une omarthrose (épaule enraidie).
Traitement
Au stade de tendinite simple : utilisation groupée de tous les soins utiles en matière de tendinite.
- dans un premier temps : mise au repos de l’épaule durant 6 à 8 semaines au moins, antalgiques et anti-inflammatoires non stéroïdiens, infiltration juxta-tendineuse et éventuellement de la bourse séreuse sous-deltoïdienne, physiothérapie sédative ;
- par la suite : kinésithérapie avec renforcement des muscles abaisseurs de l’épaule, à poursuivre longtemps par un travail personnel. La prévention des récidives en allégeant ou supprimant des contraintes professionnelles de l’épaule excessives est indispensable mais difficile à réaliser dans certains métiers avec des perspectives de réorientation professionnelle aléatoires en particulier après 40 ans.
Au stade de conflit acromio-trochitérien : une acromiectomie antérieure décompressive peut être indiquée en plus du traitement médical. La poursuite d’une activité professionnelle ne peut se faire qu’à un poste adapté.
Au stade de rupture : une réparation chirurgicale, couplée habituellement avec une acromiectomie antérieure, est seule capable, lorsqu'elle est possible, de réanimer l'articulation, avec des résultats variables selon l'étendue exacte des lésions et sans espoir de reprise d’une profession à risque.
Facteurs de risque individuels
Le risque de tendinopathie de la coiffe augmente avec l’âge en raison d’une tendance naturelle des tendons de la coiffe à dégénérer. Toutes les activités sportives ou de loisirs qui amènent à soulever des charges au niveau ou au-dessus du niveau des épaules ou à maintenir les bras levés au dessus de la tête de façon répétée ou prolongée sont des co-facteurs étiologiques de cette pathologie souvent d’origine multifactorielle.
II. Epaule enraidie succédant à une épaule douloureuse simple rebelle
Définition
L’enraidissement de l’épaule ainsi défini correspond à deux entités différentes de fréquence très inégale :
- dans la grande majorité des cas il s’agit de l’apparition d’une omarthrose, stade ultime d'une pathologie importante et vieillie de la coiffe des rotateurs,
- très rarement l’enraidissement peut être dû à une capsulite rétractile (synonyme d’algodystrophie d’épaule) compliquant une pathologie de la coiffe connue et déjà ancienne.
Epaule enraidie par omarthrose secondaire à une tendinite de la coiffe
Diagnostic
Il est facile. La pathologie de la coiffe est ancienne et déjà connue. Les douleurs sont permanentes et peuvent même être nocturnes. La mobilité articulaire est altérée, le patient ne peut dépasser 90 ° d’élévation active avec une forte élévation du moignon de l’épaule, cela correspond à une rupture de la coiffe des rotateurs mais peut aussi être secondaire à une paralysie du deltoïde. La gêne est considérable y compris pour les gestes courants de la vie quotidienne (se raser, se laver les dents, se coiffer en portant la main à la nuque).
On observe sur les radiographies standards à la fois une ascension de la tête humérale et des modifications caractéristiques de celle-ci, ovalisée et présentant une ostéophytose polaire inférieure souvent importante, en même temps qu'il existe une ostéophytose de la cavité glénoïdienne.
Si les douleurs d’épaule n’ont pas été correctement rapportées à une tendinopathie de la coiffe, il faut éliminer une omarthrose d’autre origine.
Evolution
Elle se fait vers une impotence complète de l’articulation.
Traitement
Les antalgiques sont utilisés pour calmer les douleurs. La mise en place d’une prothèse d’épaule peut être discutée pour le confort de la vie quotidienne mais la poursuite d’une activité professionnelle exigeant l’utilisation de l’épaule est exclue.
Epaule enraidie par capsulite rétractile secondaire à une tendinite de la coiffe
Diagnostic
Les algodystrophies compliquant une tendinopathie de la coiffe surviennent exceptionnellement de façon spontanée et sont habituellement une complication d’une réfection chirurgicale de la coiffe ou d’une acromioplastie.
Diagnostic positif basé sur l’apparition des signes cliniques et paracliniques typiques d’une algodystrophie d’épaule chez un sujet atteint d’une tendinopathie confirmée et rebelle de la coiffe des rotateurs :
- enraidissement complet, en général progressif, de l’épaule qui devient plus douloureuse,
- hyperfixation à la scintigraphie, déminéralisation inhomogène loco-régionale sur les radiographies, rétraction capsulaire à l’arthrographie.
Diagnostic différentiel
Eliminer toutes les algodystrophies d’épaule n’entrant pas dans le contexte déjà défini. Ne relèvent pas du tableau n° 39 § A des maladies professionnelles : les capsulites d’épaule d’allure primitive ou secondaires à des traumatismes majeurs ou mineurs du membre concerné et les algodystrophies et capsulites secondaires aux coronarites, aux affections du système nerveux central, à une hyperthyroïdie, à des causes iatrogènes médicamenteuses ou infectieuse.
Traitement et évolution
Le traitement habituel prolongé des algodystrophies d’épaule (médicamenteux, physiothérapique, et rééducatif) est indiqué et au moins partiellement efficace sur les douleurs et sur la mobilité.
III. Epicondylite
Définition
Tendinite de surmenage de l’insertion supérieure des muscles épicondyliens résultant de la répétition de prises manuelles de force, éventuellement pour des mouvements de prono-supination.
Diagnostic
Le plus souvent facile par la seule clinique sur les caractères de la douleur :
- apparition fréquente à la suite d'une activité particulière, par ses modalités, par son intensité, par sa durée ou par le matériel utilisé,
- siège épicondylien, avec des irradiations possibles vers l'avant-bras, plus rarement vers le bras,
- réveil à la pression locale épicondylienne,
- accentuation de la douleur à la mise en tension des tendons épicondyliens en résistant à la dorsi-flexion du poignet et en résistant à l'extension de la première phalange du majeur ou de l'index ; ces manœuvres doivent être faites successivement coude tendu et coude fléchi à angle droit.
Les radiographies du coude ne sont utiles qu'en cas d'épicondylalgie atypique pouvant faire suspecter une souffrance articulaire.
Diagnostic différentiel
Eliminer les autres causes d'épicondylalgie beaucoup plus rares : souffrance articulaire, souffrance de la branche postérieure du nerf radial au niveau de l’arcade du court supinateur (nécessité d’un électromyogramme).
Un problème important : ne pas méconnaître une radiculite associée d'origine cervicale tout en sachant qu’elle favorise le déclenchement et la pérennité de la tendinite.
Evolution
Le risque de passage à la chronicité est important justifiant un traitement initial bien conduit. Les récidives sont également fréquentes en l’absence de prévention adaptée.
Traitement
Il doit être le plus précoce possible et conduit de façon extrêmement rigoureuse. Beaucoup de formes rebelles ne le deviennent que parce qu'elles n'ont pas été correctement traitées.
Tous les moyens utiles en pareil cas doivent être d'emblée associés : arrêt d'activité de 15 jours ou 3 semaines pour une forme récente (avec suppression de toutes les sollicitations professionnelles et extra-professionnelles), infiltration locale de corticostéroïde en début de période de repos (et non à sa place), anti-inflammatoires non stéroïdiens, séances de physiothérapie sédative, prise en compte parallèle d’une éventuelle cause cervicale, analyse du mécanisme en vue d'une prévention des récidives. Les formes rebelles n'autorisent pas la multiplication des infiltrations locales. Il faut vérifier l'absence de facteurs extra-professionnels et rechercher sur des bases cliniques, radiographiques et électromyographiques, un élément de pérennisation de la douleur : souffrance articulaire (peu accessible à un traitement efficace), souffrance nerveuse (syndrome canalaire du nerf radial au coude) à traiter comme telle et surtout étiologie cervicale associée (irritation de la branche postérieure de C5 et/ou de C6). Le recours à la chirurgie (désinsertion des muscles épicondyliens) est parfois nécessaire.
La prévention des récidives est basée sur une étude précise des différents facteurs étiologiques professionnels : nature du matériel (type, poids, équilibre, nature et grosseur du manche, longueur des bras de levier, etc.), fautes techniques (mauvaises prises des outils, défaut de centrage lors des frappes ou absence de relâchement de la prise entre les frappes), gestes parasites et rythme de travail (absence de pauses, tâches répétitives, etc.).
Facteurs de risque individuels
Les épicondylites relèvent souvent d’une origine multifactorielle. Toutes les activités de loisirs (bricolage, jardinage) ou sportives avec raquette constituent des facteurs de risque importants.
IV. Epitrochléite
Définition de la maladie
Il s’agit d’une ostéo-tendinite de l’insertion supérieure des muscles épitrochléens secondaire à leur surmenage fonctionnel par suite essentiellement de mouvements forcés ou répétés de pronation de l'avant-bras (atteinte du tendon du rond pronateur), en association éventuelle avec des flexions palmaires répétitives du poignet (atteinte des tendons du grand et/ou du petit palmaire), avec une inclinaison cubitale de la main (atteinte du tendon du cubital antérieur) en particulier si les doigts sont fixés en flexion (participation du tendon du fléchisseur commun superficiel des doigts).
Diagnostic
Essentiellement basé sur la clinique : douleur épitrochléenne réveillée à la palpation locale et aux mouvements contrariés de pronation et éventuellement de flexion palmaire du poignet ou de préhension de la main en déviation cubitale.
Afin d’éliminer des diagnostics différentiels, l’examen doit comporter la recherche d’une éventuelle laxité interne (séquelle d’entorse de l’insertion humérale du ligament latéral interne du coude) et un examen de la colonne cervicale (douleur rapportée au coude).
Les radiographies à rayons mous, utiles pour récuser des douleurs séquellaires d’une fracture partielle de l’épitrochlée, peuvent montrer parfois un épaississement périosté ou de micro-calcifications au niveau des insertions tendineuses (visibles également par xérographie ou échographie mais ces derniers examens sont rarement utiles).
Evolution
Beaucoup plus favorable dans la règle que celle des épicondylites. Les formes rebelles ou récidivantes sont rares. Le pronostic sur le plan du devenir professionnel est meilleur que pour les épicondylites.
Traitement
Il doit être le plus précoce possible et conduit de façon extrêmement rigoureuse.
Tous les moyens utiles en pareil cas doivent être d'emblée associés : arrêt d'activité de 15 jours ou 3 semaines pour une forme récente (avec suppression de toutes les sollicitations professionnelles et extra-professionnelles), infiltration locale de corticostéroïde en début de période de repos (et non à sa place), anti-inflammatoires non stéroïdiens, séances de physiothérapie sédative, prise en compte parallèle d’une éventuelle cause cervicale, analyse du mécanisme en vue d'une prévention des récidives.
Les formes rebelles sont rares et n'autorisent pas la multiplication des infiltrations locales. Il faut vérifier l'absence de facteurs extra-professionnels et rechercher sur des bases cliniques, radiographiques et électromyographiques, un élément de pérennisation de la douleur : souffrance articulaire (peu accessible à un traitement efficace), souffrance nerveuse (syndrome canalaire du nerf cubital au coude) à traiter comme telle et surtout étiologie cervicale associée (irritation de la branche postérieure de C7 et/ou de C8). Le recours à la chirurgie (désinsertion des muscles épitrochléens) est parfois nécessaire.
Facteurs de risque individuels
Différentes pratiques sportives (service coupé au tennis, lancer du javelot, exercices de musculation contre résistance avec pronation de l’avant-bras, golf) peuvent jouer le rôle de co-facteurs étiologiques.
V. Hygroma aigu des bourses séreuses ou atteinte inflammatoire des tissus sous-cutanés des zones d’appui du coude
Définition de la maladie
Les hygromas du coude, encore appelés bursites rétro-olécraniennes, sont caractérisés par l’apparition d’un épanchement liquidien séro-fibrineux à l’intérieur de la bourse séreuse de glissement et de protection rétro-olécranienne. Le mécanisme fait appel aux notions d’appui prolongé du coude sur un plan dur ou de chocs répétés sur la pointe de l’olécrane.
L’atteinte inflammatoire des tissus sous-cutanés des zones d’appui du coude peut s’observer comme conséquence de l’irritation mécanique locale mais doit surtout évoquer une complication de la bursite à type de surinfection.
Diagnostic
Extrêmement facile sur le simple aspect clinique.
Un hygroma de constitution récente se présente sous la forme d’une simple tuméfaction qui distend les parties molles en regard de la pointe de l’olécrane. Bien circonscrite, indolore et non inflammatoire au départ, cette tuméfaction est rénitente à la palpation ce qui signe son contenu liquidien.
Evolution
L’augmentation progressive de volume peut entraîner une mise sous tension du liquide génératrice de phénomènes douloureux.
Les récidives et le passage à la chronicité (tableau d’hygroma chronique) sont fréquemment observés si les conditions étiologiques persistent. Les hygromas du coude sont rarement douloureux ou invalidants sauf en cas de mise en tension, de poussée inflammatoire ou de surinfection qui restent rares.
Traitement
La ponction, suivie de l’injection locale d’un corticostéroïde, suffit souvent, au début, pour faire régresser l’épanchement mais ne met pas à l’abri d’une récidive ou d’un passage à la chronicité.
Une bursectomie chirurgicale s’impose en cas d’épanchement chronique gênant par son volume ou surtout de surinfection.
Facteurs de risque individuels
La non utilisation des moyens simples de prévention (vêtements de travail munis de protections au niveau des zones d’appui des coudes) joue un rôle essentiel pour favoriser la constitution des hygromas du coude dans les emplois à risque.
VI. Hygroma chronique des bourses séreuses (du coude)
Définition de la maladie
Il s’agit d’une modalité d’évolution d’un hygroma aigu négligé ou mal traité. Les hygromas du coude, encore appelés bursites rétro-olécraniennes, sont caractérisés par l’apparition d’un épanchement liquidien séro-fibrineux à l’intérieur de la bourse séreuse de glissement et de protection rétro-olécranienne. Le mécanisme fait appel aux notions d’appui prolongé du coude sur un plan dur ou de chocs répétés sur la pointe de l’olécrane.
Diagnostic
Un hygroma se présente sous la forme d’une simple tuméfaction qui distend les parties molles en regard de la pointe de l’olécrane. Bien circonscrite, indolore et non inflammatoire au départ, cette tuméfaction est rénitente à la palpation ce qui signe son contenu liquidien.
Traitement
Le recours à une bursectomie chirurgicale peut être indiqué si l’hygroma est gênant ou pour éviter des complications inflammatoires ou infectieuses. La mise en œuvre d’une prévention s’impose par la suite.
VII. Syndrome de la gouttière épitrochléo-olécranienne
Définition de la maladie
La compression du nerf cubital au coude au niveau de la gouttière épitrochléo-olécranienne peut résulter :
- soit de périodes d'appui prolongé de la face postérieure du coude sur un plan dur,
- soit du contact avec des productions ostéophytiques en cas d'arthrose du coude en rapport avec le maniement professionnel d'engins animés de vibrations,
- soit de mouvements répétés de flexion forcée et rapide du coude en particulier s'il existe parallèlement un mouvement de flexion palmaire du poignet.
Diagnostic
Il repose cliniquement sur l’existence de phénomènes douloureux et/ou dysesthésiques siégeant le long du bord cubital de l'avant-bras et au niveau des 2 derniers doigts de la main ou sur la présence d’une atteinte motrice des muscles de la main innervés par le nerf cubital.
Il est nécessaire d’étayer le diagnostic par un électromyogramme qui confirmera le niveau de l'atteinte, permettra d'éliminer des phénomènes sensitifs par irritation radiculaire d'origine cervicale et renseignera sur le degré évolutif.
Evolution
Le risque de paralysie cubitale nécessite un dépistage précoce et la mise en œuvre d’un traitement adapté.
Traitement
La libération chirurgicale du nerf cubital avec transposition antérieure (facile à réaliser) est seule efficace ; elle permet d’obtenir une régression des symptômes, d’éviter une paralysie cubitale de la main (ou de favoriser sa régression) et de mettre à l’abri des récidives.
Facteurs de risque individuels
Les fractures de l’extrémité inférieure de l’humérus (plus spécialement du condyle externe) datant de l’enfance avec constitution d’un cubitus valgus favorisent l’apparition d’une atteinte du cubital au coude en augmentant son trajet.
VIII. Tendinites et ténosynovites du poignet, de la main et des doigts
Définition de la maladie
Les tendinites sont des inflammations des tendons et les ténosynovites, des inflammations des tendons et de leurs gaines synoviales.
On a affaire le plus souvent, au départ, à des tendinites ou ténosynovites aiguës dont le diagnostic ne doit jamais être un diagnostic de facilité porté à tort devant toute douleur du poignet ou des doigts.
Les tendinites postérieures touchent les tendons du cubital postérieur, des 2 muscles radiaux ainsi que ceux des extenseurs des doigts au poignet ou à la face dorsale de la main.
Les tendinites externes sont représentées :
- par la styloïdite radiale, tendinite d'insertion de l'huméro-stylo-radial (ou long supinateur) sur la styloïde radiale,
- par les tendinites des muscles extrinsèques du pouce, beaucoup plus fréquentes. Celle qui intéresse la gaine commune du court extenseur et du long abducteur du pouce, sur la face dorsale du poignet, est bien connue dans sa forme sténosante sous le nom de tendinite de De Quervain.
Les tendinites antérieures peuvent intéresser :
- soit les tendons des fléchisseurs du poignet (grand et petit palmaire et cubital antérieur) qui sont superficiels et faciles à explorer ;
- soit les tendons des fléchisseurs des doigts à la partie toute inférieure de l'avant-bras et surtout au niveau de leur trajet dans le canal carpien.
Diagnostic
Pour pouvoir évoquer une tendinite il faut que la douleur spontanée siège sur le trajet ou à l'insertion d'un tendon.
La douleur est réveillée ou exacerbée par les gestes qui mettent en jeu ce tendon, par sa palpation, par sa mise en tension contre résistance ou par son allongement passif. Lorsqu’il est palpable, le tendon est souvent épaissi et il peut être entouré d’un empâtement rénitent (parfois siège de crépitations) qui signe l'existence d'une synovite liquidienne péri-tendineuse d’où le nom de ténosynovite.
Ténosynovite de De Quervain
C’est la plus fréquente des ténosynovites affectant les gaines dorsales du poignet. Elle représente un processus inflammatoire qui concerne la gaine commune du court extenseur et du long abducteur du pouce. Elle s’accompagne d’une tuméfaction ligneuse située au-dessus de la styloïde, adhérant au plan ostéo-périosté (correspondant à l’hypertrophie de la coulisse fibreuse associée à une réaction inflammatoire de la gaine). La palpation et la mise en étirement maximal par flexion-adduction du pouce plus inclinaison cubitale du poignet viennent confirmer le diagnostic.
Ténosynovites des fléchisseurs des doigts
- le plus souvent, elles prennent une forme chronique de ténosynovite sèche hypertrophique qui va rester sans expression clinique propre mais va donner naissance à un syndrome du canal carpien en raison de la compression qu'elle va exercer sur le nerf médian,
- dans quelques cas seulement, il existe une ténosynovite liquidienne des tendons des fléchisseurs d'expression rhumatologique bruyante ; elle se manifeste alors par de vives douleurs du poignet, irradiant vers la paume de la main et vers les doigts qui sont placés en position antalgique de flexion palmaire ; il existe un empâtement diffus et une tuméfaction douloureuse de la face antérieure du poignet ; la douleur est fortement accrue à l'extension passive et à la flexion contrariée des doigts. Pour le tendon du grand palmaire, le point douloureux est à la face antérieure du poignet. Pour le tendon du cubital antérieur, la tuméfaction est en regard du pisiforme avec douleur à la flexion-inclinaison cubitale contrariée du poignet. La ténosynovite du long fléchisseur du pouce est rare, entraînant une tuméfaction douloureuse de la face palmaire du pouce jusqu’à l’articulation interphalangienne.
En pareil cas, l’existence d’un contexte étiologique professionnel ne doit pas faire méconnaître une cause spécifique non professionnelle : rhumatismes inflammatoires, goutte, exceptionnellement infection à pyogènes ou tuberculeuse.
Evolution
Le passage au stade de tendinite chronique est possible en l'absence de traitement adapté et de mesures suffisantes de prévention des rechutes et des récidives. Les douleurs deviennent permanentes et s'accentuent à la moindre sollicitation du tendon qui est épaissi et parfois irrégulier.
Traitement
Il doit être le plus précoce possible et conduit de façon extrêmement rigoureuse. Beaucoup de formes rebelles ne le deviennent que parce qu'elles n'ont pas été correctement traitées.
Tous les moyens utiles en pareil cas doivent être d'emblée associés : arrêt d'activité de 15 jours ou 3 semaines pour une forme récente (avec suppression de toutes les sollicitations professionnelles et extra-professionnelles), immobilisation du poignet par une orthèse de repos, infiltration locale de corticostéroïde en début de période de repos (et non à sa place), anti-inflammatoires non stéroïdiens, séances de physiothérapie sédative, analyse du mécanisme en vue d'une prévention des récidives. Les formes rebelles doivent faire vérifier l'absence de facteurs extra-professionnels et n'autorisent pas la multiplication des infiltrations locales. Le recours à la chirurgie est réservé à certaines tendinites rebelles en particulier la tendinite sténosante de De Quervain.
La prévention des récidives est basée sur une étude précise des différents facteurs étiologiques professionnels : nature du matériel (type, poids, grosseur du manche, longueur des bras de levier suffisant, ouverture et fermeture assistées d’engins coupant type sécateur, etc.), gestes mal adaptés (éviter les inclinaisons radiales ou cubitales du poignet) et rythme de travail (absence de pauses, tâches répétitives, etc.).
Facteurs de risque individuels
L’âge supérieur à 40 ans est un élément favorisant en tant que facteur de dégénérescence téno-synoviale.
IX. Syndrome du canal carpien
Définition de la maladie
Il s’agit du syndrome canalaire le plus fréquent. L’irritation ou la compression du nerf médian dans le canal carpien inextensible peut relever de deux mécanismes essentiels :
- un mécanisme d’étirement dû par exemple à des mouvements répétés de flexion-extension avec possibilité d'irritation sur des éléments saillants de voisinage,
- un mécanisme de compression, soit d'origine endogène par augmentation de la pression intra-canalaire dans les positions extrêmes de l'articulation du poignet ou par une fibrose des gaines des tendons fléchisseurs des doigts, soit d'origine extrinsèque par suite de contacts carpiens prolongés ou répétés, en particulier lorsqu'il s'agit d'appuis professionnels sur des manches d'outils ou d'engins de différentes sortes, a fortiori s'il s'agit d'engins animés de vibrations obligeant à des efforts accrus de préhension.
Diagnostic
Le tableau clinique est très évocateur lorsqu'il existe des dysesthésies nocturnes intéressant la face palmaire des 3 premiers doigts de la main et le bord radial du 4e, a fortiori si les tests classiques sont positifs (test de Tinel, test de Phalen, test du brassard, etc.).
Il existe un certain nombre de facteurs de confusion :
- le test de Tinel et le test de Phalen ont des valeurs de sensibilité et de spécificité très dispersées,
- par ailleurs, il existe des formes atypiques (dysesthésies partielles ou au contraire intéressant l'ensemble des doigts de la main, dysesthésies n'apparaissant qu'à l'effort, formes plus douloureuses que dysesthésiques) et de nombreuses dysesthésies de la main peuvent avoir une autre origine qu'un syndrome du canal carpien (radiculites, polynévrites, syndrome du défilé cervico-brachial, affections médullaires).
Il convient d'étayer le diagnostic par une électromyographie de stimulation et de détection :
- en stimulation : étude du seuil de perception électrique de la pulpe des doigts ; latences distales sensitives et/ou motrices (qui sont allongées en cas de syndrome du canal carpien),
- en détection : existence éventuelle de signes de souffrance axonale sous la forme d'anomalies neurogènes plus ou moins sévères sur les muscles thénariens externes ; dans certains cas difficiles, recherche parallèle de signes d'irritation radiculaire s'étendant de C4 à D1 pour ne pas attribuer la symptomatologie à une anomalie minime de la conduction au niveau du médian, alors qu'il existe essentiellement une atteinte radiculaire.
Traitement
En même temps qu'elle permet d'affirmer formellement le diagnostic, l'électromyographie joue un rôle essentiel pour guider la thérapeutique. Il est classique de se contenter d'un traitement par infiltration locale d’un corticostéroïde lorsque l'atteinte du nerf médian est débutante avec troubles purement sensitifs et allongement des latences distales sensitives et/ou motrices.
Les stades plus évolués avec souffrance axonale et les échecs du traitement médical exigent le recours à la chirurgie libératrice (ouverture du canal carpien avec section du ligament annulaire antérieur, une neurolyse du nerf médian et, si nécessaire, une ténosynovectomie des tendons des fléchisseurs).
Evolution
Si l'intervention a été suffisamment précoce, le traitement chirurgical aboutit dans la règle à une guérison sans séquelle. La reprise ou la poursuite du métier précédent est habituellement possible sans risque excessif de récidive.
Facteurs de risque individuels
Envisager une étiologie professionnelle ne dispense pas de rechercher les autres facteurs étiologiques éventuels, en particulier grossesse, hypothyroïdie, amylose, synovites inflammatoires du poignet.
X. Syndrome de la loge de Guyon
Définition de la maladie
Syndrome canalaire touchant le nerf cubital au niveau du poignet, le syndrome de la loge de Guyon est surtout lié à des contacts sur la région hypothénarienne du talon de la main, en particulier lors du maniement d'engins vibrants. Les traumatismes et micro-traumatismes résultant de l'utilisation de la main comme d'un marteau, avec frappe par le bord cubital, peuvent également jouer un rôle étiologique.
Diagnostic
Il est évoqué devant l’existence de dysesthésies intéressant le bord cubital de la main, le 5e doigt et la moitié cubitale du 4e en association éventuelle avec une atteinte clinique et/ou électromyographique des muscles de la main innervés par le nerf cubital.
En réalité le trajet du nerf cubital au poignet et à la main explique qu'il peut exister 3 tableaux cliniques différents correspondant à 3 niveaux d'atteinte :
- lorsque la compression du nerf se fait à l'entrée dans la main, l'atteinte sensitive intéresse toute la région hypothénar et la face palmaire de la main innervée par le cubital, à l'exception du territoire sensitif dorsal innervé par un rameau nerveux détaché du tronc du cubital au-dessus du poignet tandis que l'atteinte motrice intéresse tous les muscles de la main innervés par le cubital ;
- les compressions qui s'effectuent au niveau du canal pisi-unciformien touchent également tous les territoires moteurs, mais il n'y a pas de trouble de la sensibilité ;
- les compressions basses, au niveau de l'arcade de l'adducteur du pouce, n'ont pas de traduction sensitive et n'intéressent, au point de vue moteur, que les interosseux, l'adducteur du pouce et les lombricaux internes.
Comme au niveau du canal carpien, un électromyogramme est absolument indispensable pour affirmer la souffrance du nerf cubital, localiser le niveau de l’atteinte et sa gravité, ainsi que pour trancher le diagnostic différentiel avec une atteinte du cubital au niveau du coude ou des dysesthésies des 2 derniers doigts d'origine radiculaire.
Traitement
La libération chirurgicale s'impose en cas de compression prouvée.
Evolution
En l’absence de traitement adapté, une aggravation progressive peut aboutir à une paralysie invalidante des muscles de la main concernés.
Facteurs de risque individuels
Certaines activités sportives ou de loisir (cyclisme, cyclotourisme) peuvent conjuguer leurs effets avec les facteurs professionnels.
XI. Syndrome de compression du nerf sciatique poplité externe
Définition de la maladie
La compression s'effectue au niveau du col du péroné.
Il s'agit d'un syndrome canalaire, relativement rare, qui peut relever de différentes étiologies mais que l'on peut observer à la suite de positions accroupies prolongées.
Diagnostic
Le trouble essentiel est un déficit moteur des releveurs du pied, précédé ou accompagné de douleurs et/ou de paresthésies et hypoesthésie de la face externe de la jambe et de la face dorsale du pied.
L’atteinte complète des releveurs du pied se traduit par un steppage à la marche du côté atteint et l’impossibilité de relever le pied atteint pour se mettre sur les talons.
Un déficit moins évolué demande un « testing » analytique contre résistance manuelle des différents muscles de la loge antérieure de la jambe (jambier antérieur, extenseur propre du premier orteil, extenseur commun des orteils) et de la loge externe (long et court péronier latéral).
L'électromyogramme confirme le diagnostic et permet d’évaluer l’intensité de l’atteinte nerveuse.
Traitement
Essentiellement médical basé sur l’arrêt des contraintes posturales, l’administration de complexes vitaminiques B, la physiothérapie et la rééducation analytique et fonctionnelle.
Evolution
On peut espérer une bonne récupération en quelques semaines si l’atteinte a été décelée de façon précoce ce qui rend l’exploration chirurgicale et la neurolyse du sciatique poplité externe exceptionnelle dans ce contexte.
La guérison ne peut être stable qu’en supprimant les postures à risque à la reprise de l’activité professionnelle.
Facteurs de risque individuels
Aucun n’a été nettement défini à l’heure actuelle.
XII. Hygroma aigu des bourses séreuses ou atteinte inflammatoire des tissus sous-cutanés des zones d’appui du genou
Définition de la maladie
Fréquents en cas d’appuis prolongés et/ou répétés sur les genoux, les hygromas du genou, ou bursites prérotuliennes, sont caractérisés par l’apparition d’un épanchement liquidien séro-fibrineux à l’intérieur de la bourse séreuse à la face antérieure du genou en position pré-rotulienne. Des atteintes bilatérales (d’emblée ou successivement) sont fréquentes contrairement à ce qui se passe au niveau du coude où l’appui est souvent unilatéral.
L’atteinte inflammatoire des tissus sous-cutanés des zones d’appui du genou peut s’observer comme conséquence de l’irritation mécanique locale mais doit surtout évoquer une complication de la bursite à type de surinfection (voir évolution).
Diagnostic
Extrêmement facile sur le simple aspect clinique.
Un hygroma de constitution récente se présente sous la forme d’une simple tuméfaction qui distend les parties molles en regard de la rotule. Bien circonscrite, indolore et non inflammatoire au départ, cette tuméfaction est rénitente à la palpation ce qui signe son contenu liquidien.
Evolution
L’augmentation progressive de volume peut entraîner une mise sous tension du liquide génératrice de phénomènes douloureux.
Les récidives et le passage à la chronicité (tableau d’hygroma chronique) sont fréquemment observés si les conditions étiologiques persistent. Les hygromas du genou sont rarement douloureux ou invalidants sauf en cas de mise en tension, de poussée inflammatoire ou de surinfection qui restent rares.
Traitement
La ponction, suivie de l’injection locale d’un corticostéroïde, suffit souvent, au début, pour faire régresser l’épanchement mais ne met pas à l’abri d’une récidive ou d’un passage à la chronicité.
Une bursectomie chirurgicale s’impose en cas d’épanchement chronique gênant par son volume ou surtout de surinfection.
Facteurs de risque individuels
La non utilisation des moyens simples de prévention (vêtements de travail munis de protections au niveau des zones d’appui des genoux) joue un rôle essentiel pour favoriser la constitution des hygromas du genou dans les emplois à risque.
XIII. Hygroma chronique des bourses séreuses (du genou)
Définition de la maladie
Il s’agit d’une modalité d’évolution d’un hygroma aigu négligé ou mal traité. Les hygromas du genou, encore appelés bursites pré-rotuliennes, sont caractérisés par l’apparition d’un épanchement liquidien séro-fibrineux à l’intérieur de la bourse séreuse de glissement et de protection pré-rotulienne. Le mécanisme fait appel aux notions d’appui prolongé du genou sur un plan dur ou de chocs répétés sur la région rotulienne.
Diagnostic
Un hygroma se présente sous la forme d’une simple tuméfaction qui distend les parties molles en regard de la rotule. Bien circonscrite, indolore et non inflammatoire au départ, cette tuméfaction est rénitente à la palpation ce qui signe son contenu liquidien.
Traitement
Le recours à une bursectomie chirurgicale peut être indiqué si l’hygroma est gênant ou pour éviter des complications inflammatoires ou infectieuses. La mise en œuvre d’une prévention s’impose par la suite.
Facteurs de risque individuels
La non utilisation des moyens simples de prévention (vêtements de travail munis de protections au niveau des zones d’appui des genoux) joue un rôle essentiel pour favoriser la constitution des hygromas du genou dans les emplois à risque.
XIV. Tendinites des membres inférieurs
Les tendinites des membres inférieurs de cause professionnelle sont peu fréquentes.
Il est extrêmement difficile de faire la part de ce qui revient à la profession dans les différentes tendinites des membres inférieurs tant l'usage de ces derniers est constant tout au long de l'existence pour les activités de la vie domestique et intensif lors de nombreuses activités sportives.
1) Tendinite sous-quadricipitale ou rotulienne
Définition de la maladie
Ces tendinites des membres inférieurs sont des pathologies bénignes, fréquemment d’origine multifactorielle, faciles à diagnostiquer, plus difficiles à traiter. Les tendinites de l'appareil extenseur sont sous la dépendance des seuls mouvements d'extension de la jambe (peu importe comment se fait ensuite le retour en flexion) :
- ce sont surtout les mouvements répétitifs brefs et intenses qui sont générateurs des tendinites du genou,
- des «mouvements prolongés» de flexion ou extension du genou ne sont pratiquement rencontrés de manière habituelle qu'au cours d'exercices de musculation contre résistance (sportifs professionnels).
Diagnostic
L’interrogatoire et l’examen clinique suffisent habituellement à affirmer le diagnostic.
La douleur apparaît ou s’accentue à la contraction du quadriceps en particulier aux mouvements d’extension de la jambe sur la cuisse en charge, plus rarement à la seule résistance manuelle à ce mouvement. La palpation locale précise le siège de l’atteinte en réveillant la douleur :
- en cas de tendinite du tendon quadricipital au niveau du bord supérieur de la rotule plus spécialement lorsque le quadriceps est relâché,
- en cas de tendinite du tendon rotulien :
- soit à la pointe de la rotule,
- soit à la partie moyenne du tendon dont on perçoit habituellement l’augmentation de volume,
- soit au niveau de l’insertion inférieure sur la tubérosité tibiale (il s’agit alors d’une téno-périostite).
Les radiographies sont normales.
L’échographie ne fait que confirmer le diagnostic.
Le recours à des examens plus sophistiqués est exceptionnellement indiqué.
Evolution
Le passage à la chronicité est possible mais plus rarement que chez les sportifs.
Traitement
Le traitement médical est celui de toutes les tendinites : mise au repos suffisamment prolongée, association d’emblée de tous les moyens, infiltration péri-tendineuse (ou mésothérapie pour certains), anti-inflammatoires non stéroïdiens par voie générale, physiothérapie, traitement d’une hyperuricémie et pratique de séances d’étirement (stretching) à la reprise de l’activité.
Le traitement chirurgical des tendinites rotuliennes par peignage du tendon et éventuellement résection de la pointe de la rotule est exceptionnellement nécessaire en pathologie professionnelle mise à part chez certains sportifs professionnels.
Facteurs de risque individuels
Des malpositions rotuliennes, un genu valgum ou des antécédents de choc direct ont été invoqués comme facteurs favorisants.
Les activités de loisir et surtout des activités sportives, contraignantes pour les membres inférieurs, sont des co-facteurs étiologiques très fréquents.
2) Tendinite de la patte d'oie
Définition de la maladie
Il s’agit d’une téno-périostite intéressant l’insertion tibiale des muscles de la patte d’oie (couturier, droit interne et demi-tendineux) sur la face interne du tibia. Les bourses séreuses au contact des tendons peuvent participer au processus inflammatoire des tendons de façon indissociable.
Les muscles de la patte d’oie contribuent activement à la flexion du genou et à la rotation interne de la jambe et interviennent par leur résistance pour contrôler l’extension du genou et limiter la rotation externe de la jambe.
De simples mouvements répétés de flexion ou d’extension prolongées du genou ne suffisent pas habituellement pour entraîner une tendinite de la patte d’oie. Ces tendons ne subissent un surmenage fonctionnel réellement générateur de tendinite qu’en cas de flexions-extensions du genou effectuées à cadence rapide dans des positions d’instabilité du genou avec changements de pied (essentiellement courses avec brusques changements de direction).
Diagnostic positif
Essentiellement basé sur les données de l’examen clinique comme pour toutes les tendinites.
Chez un sujet se plaignant d’une douleur du compartiment interne du genou, la palpation réveille cette douleur en dessous de l’interligne interne fémoro-tibial au niveau précis de l’insertion des muscles de la patte d’oie. Une petite tuméfaction locale chaude au même niveau est un argument supplémentaire lorsqu’elle existe. Sont également en faveur du diagnostic le réveil de la douleur locale lors d’une rotation interne de la jambe contrariée par résistance manuelle ou lors d’un étirement des tendons en portant la jambe en rotation externe forcée.
Les radiographies du genou sont normales en l’absence de pathologie associée.
Une échographie de la zone douloureuse peut être réalisée s’il persiste un doute sur le plan clinique.
Tout autre examen est superflu.
Diagnostic différentiel
La localisation précise en dessous de l’interligne articulaire permet d’éliminer une douleur d’origine articulaire, méniscale ou condylienne interne.
Evolution
La guérison doit être obtenue par un traitement médical bien conduit. Le passage à la chronicité est exceptionnel tout comme le recours à la chirurgie.
Traitement
C’est le traitement médical de toutes les tendinites : mise au repos suffisamment prolongée, association d’emblée de tous les moyens, infiltration péri-tendineuse (ou mésothérapie pour certains), anti-inflammatoires non stéroïdiens par voie générale, physiothérapie, traitement d’une hyperuricémie et pratique de séances d’étirement (stretching) à la reprise de l’activité.
Facteurs de risque individuels
Les troubles statiques de la jambe en valgus et les entorses du genou ayant laissé une laxité interne sont considérés comme des facteurs favorisants.
XV. Tendinite achilléenne
Définition de la maladie
Les tendinites achilléennes correspondent à toutes les atteintes dégénératives et inflammatoires qui atteignent le corps du tendon, ses enveloppes, ses insertions et ses annexes (bourses pré- et rétro-achilléenne).
Actuellement le mécanisme pris en compte ne doit se rencontrer en milieu de travail que de façon exceptionnelle, une organisation rationnelle des postes de travail devant éviter toute station prolongée sur la pointe des pieds en dehors de quelques pratiques sportives professionnelles (danse).
Diagnostic
Les données cliniques le rendent habituellement évident. Suivant les cas, la douleur spontanée intéresse un point précis du tendon ou est globale. Le tendon, douloureux à la palpation, est souvent épaissi, par comparaison avec le côté opposé, soit de façon fusiforme en raison d’une péri-tendinite ou d’une participation des bourses séreuses soit, plus volontiers dans les atteintes chroniques, de façon nodulaire ce qui correspond à la présence dans le tendon de nodules fibreux après micro-ruptures, de kystes liquidiens et/ou de micro-calcifications.
L’échographie a pour seul intérêt de faire la part de ce qui revient au tendon proprement dit et à ses annexes.
Traitement
Il est avant tout médical dans les formes simples selon le schéma thérapeutique commun à toutes les tendinites : mise au repos suffisamment prolongée, association d’emblée de tous les moyens, infiltration péri-tendineuse (ou mésothérapie pour certains), anti-inflammatoires non stéroïdiens par voie générale, physiothérapie, traitement d’une éventuelle hyperuricémie, compensation d’un trouble statique de l’arrière pied et pratique de séances d’étirement (stretching) à la reprise de l’activité.
Seul un échec du traitement médical ou une rupture peuvent conduire à un traitement chirurgical avec habituellement un bon résultat.
Evolution
Les deux principaux risques évolutifs sont d’une part le passage à la chronicité, d’autre part la rupture du tendon justifiant un traitement orthopédique ou chirurgical plus à même d’éviter les récidives.
Facteurs de risque individuels
Les tendinites achilléennes sont le plus souvent d’origine multifactorielle. Le sexe masculin, un âge supérieur à 40 ans, des troubles de l’axe du calcanéum en valgus ou varus, une hyperuricémie, certaines prises médicamenteuses (antibiotiques de la famille des fluoroquinolones), les pratiques sportives de délassement ou de compétition (marches prolongées, courses spécialement sur terrains durs, sports nécessitant des prises d’impulsion sur les membres inférieurs) constituent des facteurs étiologiques ou favorisants qu’il faut prendre en compte pour obtenir la guérison et éviter les récidives.