Description clinique de la maladie indemnisable (octobre 2007)
I. Intoxication subaiguë ou chronique
Définition de la maladie
La cyanose se définit comme une coloration bleuâtre ou grisâtre des téguments, apparaissant au début au niveau des ailes du nez, des ongles et des lèvres, par diminution de la saturation du sang artériel en oxygène. Certains dérivés des hydrocarbures benzéniques provoquent une cyanose par augmentation dans le sang d’une forme pathologique de l’hémoglobine, la méthémoglobine.
L'anémie se définit comme une diminution de la quantité d'hémoglobine contenue par unité de volume de sang en dessous de 13g/100ml chez l'homme et de 12g/100ml chez la femme, sans augmentation de volume plasmatique. Certains dérivés des hydrocarbures benzéniques provoquent une anémie par hémolyse des globules rouges. L'hémolyse se définit comme une destruction excessive des globules rouges.
Le subictère se définit comme une forme atténuée d'ictère, perceptible seulement au niveau des conjonctives. L'ictère se définit comme une coloration jaune, plus ou moins intense, de la peau et des muqueuses, due à l'imprégnation des tissus par la bilirubine. Certains dérivés des hydrocarbures benzéniques provoquent un subictère par hémolyse.
Les formes symptomatiques, par exposition professionnelle aux dérivés des hydrocarbures benzéniques, sont actuellement exceptionnelles.
Diagnostic
Le diagnostic positif de la cyanose se fait à l'inspection clinique. Il existe de nombreuses causes de cyanose, d'origine centrale ou périphérique. Le diagnostic étiologique est orienté par la biologie, avec une élévation de la méthémoglobine au-dessus de 15%. Les causes les plus fréquentes de méthémoglobinémie sont toxiques (médicaments, produits chimiques).
Le diagnostic positif de l'anémie est évoqué sur la clinique, avec pâleur et fatigue. Il est confirmé par la biologie, avec le dosage de l'hémoglobine lors d'une numération formule sanguine. Le diagnostic étiologique est orienté par la biologie, avec une anémie de type hémolytique. Il existe de nombreuses causes d'anémie hémolytique, d'origine congénitale ou acquise et le diagnostic étiologique peut nécessiter de nombreux examens complémentaires.
Le diagnostic positif de subictère est évoqué sur la clinique. Il est confirmé par la biologie, avec le dosage sanguin de la bilirubine au-dessus de 15mg/l. Le subictère dû aux dérivés des hydrocarbures benzéniques n'a pas de spécificité. Il existe de nombreuses causes de subictère et le diagnostic étiologique peut nécessiter de nombreux examens complémentaires.
Le diagnostic étiologique repose sur l’association des symptômes, la notion d'exposition significative, éventuellement confirmée par biométrologie, et l’absence d’autre étiologie, en particulier toxique.
Evolution
Les manifestations consécutives à une intoxication subaiguë ou chronique régressent habituellement sans séquelles, après cessation de l'exposition.
Traitement
Il repose essentiellement sur la soustraction au risque. Le traitement éventuel, après décontamination cutanéo-muqueuse, est symptomatique.
Facteurs de risque
facteurs individuels
Il existe une susceptibilité individuelle liée à des facteurs génétiques ou acquis. Les sujets porteurs de certains déficits enzymatiques (déficit en G6PD) ont une sensibilité particulière au risque.
Estimation théorique du risque en fonction de l’exposition
Les effets subaigus sont dose-dépendants. La toxicité est variable selon les dérivés. Les formes symptomatiques nécessitent une exposition significative.
II. Accident aigus
Définition de la maladie
Le coma se caractérise par une perte partielle ou totale de conscience, de vigilance, de sensibilité et de motricité volontaire. Différents stades existent, du coma vigil au coma profond.
Diagnostic
Le diagnostic positif est clinique et repose sur la recherche des symptômes. Le diagnostic étiologique repose sur la recherche ou la connaissance d'une surexposition, donc sur d'éventuels résultats de dosages biométrologiques, la description du travail et des conditions dans lesquelles il est exercé (en particulier présence ou absence de mesures techniques de ventilation ou d'aspiration), facteurs d'exposition comme le confinement, la durée, la température, la quantité de substance, la notion de pulvérisation. Des résultats négatifs de dosage de toxiques, médicaments, stupéfiants et alcool éthylique, la présence d'autres symptômes d'intoxication aux dérivés nitrés et chloronitrés des hydrocarbures benzéniques peuvent conforter le diagnostic.
Evolution
L'évolution d'un coma dépend de sa profondeur, de sa cause, de ses complications éventuelles cardio-respiratoires
Traitement
Il repose sur l'éviction immédiate du risque et est complété par un traitement symptomatique.
Facteurs de risque
Facteurs d’exposition
Les effets sont proportionnels à l'intensité et à la durée de l'exposition.
Facteurs individuels
Il n'y a pas de facteurs individuels mais l'existence d'autres causes de somnolence, en particulier médicamenteuses, peuvent augmenter les effets dépresseurs sur le système nerveux.
III Dermites chroniques
Définition de la maladie
La notion de dermites chroniques est une notion ancienne parfois séparée artificiellement des dermites aiguës.
Elle recouvre le passage à la chronicité de toute dermatose irritative et/ou allergique.
La notion de dermites récidivantes traduit la répétition des manifestations cutanées à chaque exposition ou utilisation de ces dérivés chloronitrés du benzène, que ce soit d’origine irritative ou allergique.
Les chloronitrobenzènes et en particulier le dinitrochlorobenzène (DNCB) sont reconnus comme étant des allergènes de contact très puissants
Diagnostic
Le contact et l’utilisation répétée de ces substances entraînent tout d’abord une dermite d’irritation.
Le caractère hautement allergisant de ces produits entraîne une sensibilisation presque systématique avec survenue d’eczéma allergique récidivant (ainsi, l’utilisation du DNCB comme algicide dans les circuits de refroidissement des installations de conditionnement d’air est à rejeter).
Evolution
Différents stades évolutifs étaient retrouvés en fonction de la concentration du produit et de sa fréquence d’utilisation.
La recherche d’une sensibilisation à ces produits doit être prudente. Le DNCB peut entraîner une hychromie transitoire ou non sur la zone testée.
Traitement
Outre l’éviction ou la réduction des contacts responsables, le traitement de l’irritation est essentiellement local: crème, pommade ou onguents seront utilisés en fonction de la sécheresse de la peau. L’utilisation d’un corticostéroïde faible est habituellement conseillée.
Facteurs de risque
Les dermites d’irritation sont habituellement multifactorielles. A côté des facteurs exogènes (microtraumatismes, irritants chroniques, environnement de travail…), il existe des facteurs endogènes qui peuvent expliquer la susceptibilité individuelle, ainsi le «terrain» atopique intervient indiscutablement pour certains salariés.
Enfin, si l’effet irritant est le plus souvent «collectif», il peut être individuel en fonction des facteurs qui modulent l’intensité de la réaction d’irritation (nature de la molécule, concentration, fréquence des contacts, environnement et/ou vêtement occlusif, température ambiante, état d’irritabilité de la peau).