Variole

Le VARV se transmet de façon prépondérante par voie respiratoire au contact d'un sujet malade.

La transmission se fait principalement par le biais de gouttelettes contaminées émises lors de la respiration, de l’expression orale ou de la toux, surtout à la phase précoce de l’infection où le virus est présent au niveau des muqueuses respiratoires supérieures.

Elle peut se faire aussi par le biais d’aérosols, sous forme de fines particules en suspension dans l’air véhiculées par les courants aériens ; ce mode de transmission dépend de nombreux facteurs comme la charge virale dans les sécrétions respiratoires, la fréquence expiratoire du sujet contaminant et la fréquence respiratoire du sujet contaminé, la taille et le volume de distribution des particules émises au cours de l’expiration, le temps d’exposition ou la position du sujet exposé par rapport à la source d’émission. Des transmissions par aérosols à longue distance, pouvant dépasser un kilomètre, ont été décrites de façon exceptionnelle.

La transmission par contact direct avec un individu infecté porteur de lésions cutanées ou muqueuses est également possible, que ce soit lors de contacts familiaux ou intimes ou lors de soins prodigués sans mesure de protection individuelle.

La transmission du VARV par des objets ou des surfaces (linges, literie, ustensiles) contaminés par des particules infectieuses issues du malade source (provenant soit des voies respiratoires, soit des lésions cutanées), intervient également dans la dissémination de la variole.

Il n'existe pas de données fiables sur le risque de transmission sexuelle, sanguine et maternofœtale.

La maladie n'est pas contagieuse pendant la période d'incubation. La contagiosité débute le premier jour de la maladie et se poursuit jusqu'à la chute des croûtes.

Avant la disparition de la variole, les observations épidémiologiques ont montré que les épidémies de variole étaient associées à des taux de létalité variables, allant de 1 à 40 %.

À des fins pratiques, deux variétés clinico-épidémiologiques ont été décrites :

• la variole majeure ou variole "classique", avec un taux de létalité de 5 à 40 % ;
• la variole mineure, également dénommée alastrim, avec un taux de létalité de 0,1 à 2 %.

Au début de la maladie, il est cependant impossible de prédire sur la base des signes cliniques de quelle forme il s'agit.

La phase d’incubation de la forme typique de variole majeure dure de 10 à 14 jours, en moyenne 12 jours, avec des extrêmes allant de 7 à 19 jours.

Dans sa forme classique, la variole débute par une phase prodromique prééruptive, caractérisée par une fièvre élevée d'installation brutale, associée à des frissons, des céphalées, des douleurs dorsolombaires, avec une altération de l'état général. Elle dure 2 à 3 jours.

La phase éruptive se caractérise par un énanthème qui apparaît initialement sur la langue et les muqueuses oropharyngées. Puis, 2 à 4 jours après le début de la fièvre, un exanthème maculeux apparaît sur le visage et s’étend en une seule poussée en 24 heures sur le tronc et les jambes. Au 2^e jour de l’éruption, les macules se transforment en papules de 2 à 3 mm de diamètre, puis aux 3^e–5^e jours se forment les vésicules, dont l’aspect est celui d'une perle de verre, dure au palper. Leur contenu se trouble en 24–48 heures. Au 7^e jour, toutes les lésions sont pustuleuses, profondément enchâssées dans le derme. À cette période, la fièvre peut réapparaître et persister jusqu’à la formation des croûtes, sans que cela corresponde à une surinfection. À partir du 11^e jour de l’éruption, les pustules s’ombiliquent, s’aplatissent et des croûtes se forment à la fin de la 2^e semaine. La décrustation débute, se poursuit jusqu’au 30^e jour, laissant une zone dépigmentée et des cicatrices indélébiles chez 65 à 80 % des survivants 6, 7.

Les causes de décès sont mal connues. Elles sont probablement multiples : dénutrition, déshydratation par atteinte muqueuse, surinfections bactériennes broncho-pulmonaires et cutanées et, dans les formes hémorragiques ou malignes, défaillance multiviscérale.

Dans la forme mineure (alastrim) de la variole, qui a été prédominante aux États-Unis et en Europe au cours du XX^e siècle avant la disparition de la variole, la maladie est tout aussi sinon plus contagieuse que dans la forme majeure mais les manifestations systémiques sont peu marquées et la maladie se limite le plus souvent à une éruption vésiculeuse discrète. La létalité est inférieure à 2 %.

Le diagnostic est celui d'une éruption vésiculopustuleuse fébrile. En l'absence d'alerte sur une possible recirculation du VARV, les principales étiologies à évoquer devant une éruption vésiculopustuleuse fébrile sont :

• Le mpox et les autres orthopoxviroses ;
• La varicelle et le zona disséminé de l'immunodéprimé ;
• L'herpès disséminé.

Le diagnostic virologique repose sur des méthodes de biologie moléculaire (PCR en temps réel) qui permettent d’identifier le virus au niveau du genre Orthopoxvirus et de l’espèce en un temps réduit.

La caractérisation phylogénique de l’isolat est réalisée par l’analyse de la séquence du génome viral par des techniques de séquençages haut débit réalisées au laboratoire du Centre national de référence (CNR) des orthopoxvirus.

Le diagnostic virologique est initialement du ressort du laboratoire de l’établissement sanitaire de référence (ESR) suivi d’une confirmation par le CNR des orthopoxvirus.

Pour limiter le recours inutile aux tests de diagnostic de variole, les Centers for Disease Control and Prevention (CDC) aux États-Unis ont mis au point un algorithme de diagnostic différentiel d’une forme classique de la variole. Cet algorithme est accessible en ligne (https://www.cdc.gov/smallpox/clinicians/diagnosis-evaluation.html) et permet efficacement de classer le patient comme étant à haut, moyen ou faible risque d’être atteint de variole 8, 9.

Traitements spécifiques

Trois antiviraux pourraient être utilisés pour le traitement de sujets atteints de variole certaine (cliniquement typique et/ou virologiquement confirmée) : le técovirimat, le brincidofovir et le cidofovir, dans cet ordre décroissant de priorisation. Leurs indications et modalités d'utilisation sont détaillées dans le rapport du Haut-Conseil de la Santé publique (HCSP) de décembre 2022 R1.

Des immunoglobulines intraveineuses spécifiques du virus de la vaccine pourraient également être utilisées chez les personnes ayant une contre-indication aux antiviraux, notamment la femme enceinte et l’enfant de moins de 3 ans.

L'utilisation en curatif de plasma immun pourrait aussi être envisagée, dans une utilisation réservée aux personnes immunodéprimées, principalement les patients d’onco-hématologie sous chimiothérapie, transplantés de cellules souches ou d’organe solide.

Traitement symptomatique

Dans la variole, le traitement précoce et intensif des symptômes a pour objectif de maintenir ou restaurer une hémodynamique correcte, de corriger les anomalies hydro-électrolytiques, de pallier les défaillances d’organes, de traiter des infections et/ou pathologies associées, de prendre en charge les douleurs. Toutes ces mesures thérapeutiques symptomatiques sont indispensables pour améliorer le pronostic et le confort du patient. Ces mesures thérapeutiques symptomatiques font l'objet de fiches techniques à l'annexe 3 du rapport du HCSP de décembre 2022 R1.

Sujets non vaccinés (cf. infra).

Il existe peu de données fiables sur ce sujet pour la variole. Par analogie avec les autres orthopoxviroses, il est vraisemblable que les sujets à risque d’évolution vers une forme grave soient les enfants, les femmes enceintes et les sujets immunodéprimés, incluant l’infection à VIH non contrôlée.

Les femmes enceintes sont à risque de forme grave.

La variole est une maladie immunisante. Les survivants d'une variole sont protégés à vie en l'absence d'immunodépression intercurrente.

Les vaccins qui seraient utilisés en cas de résurgence de la variole sont des vaccins dits de "troisième génération". Il s'agit de vaccins vivants contenant le virus modifié de la vaccine Ankara. Ils sont fabriqués par le laboratoire Bavarian Nordic (Danemark). Ils sont indiqués dans la prévention de l’infection par le VARV et le MPXV chez l’adulte.

L'efficacité de ces vaccins n'a pas été établie dans la variole, en l'absence de circulation du VARV. Leur immunogénicité a été établie sur le virus de la vaccine. L’efficacité de ces vaccins en vaccination de post-exposition évaluée dans le Mpox est estimée à environ 80 % pour l’ensemble des sujets contacts et pour les partenaires sexuels.

Le schéma vaccinal de primovaccination comprend deux doses de 0,5 mL, administrées par voie sous-cutanée, avec un intervalle d’au moins 28 jours entre les deux doses. Les personnes précédemment vaccinées contre la variole pourraient recevoir une dose de rappel unique de 0,5 mL.

La stratégie vaccinale en cas de réémergence de la variole a fait l'objet de recommandations de la HAS en décembre 2022 R2.

Pour les professionnels des établissements de santé susceptibles de prendre en charge un cas d’infection à orthopoxvirus en France il est recommandé de ne pas recourir à une vaccination à titre systématique mais de la rendre accessible aux personnes qui souhaiteraient être vaccinées et de mettre en place une vaccination réactive, si un cas était hospitalisé dans un ESR R1.

En raison de l'absence de circulation du virus de la variole depuis plus de 50 ans et de l'arrêt de la vaccination antivariolique en France (1979 pour la primo-vaccination, 1984 pour les rappels), la quasi-totalité de la population est à risque d'acquisition du VARV s'il circulait à nouveau. Seuls seraient protégés les sujets complètement vaccinés, c'est-à-dire les sujets nés avant 1979 ayant reçu une vaccination complète dans l'enfance. La durée de la protection conférée par la vaccination serait longue (au moins 40 ans) 10, 11 mais il n'existe pas de données fiables permettant d'évaluer la couverture vaccinale de la population française née avant 1979 2.

Seraient également protégés les sujets vaccinés plus récemment dans le cadre des campagnes de vaccination des personnels de santé et les personnes vaccinées en 2022 avec un vaccin de 3^e génération à l'occasion de l'épidémie de Mpox (moins de 100 000 personnes).