Rage

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Le principal mode de contamination est la morsure par un animal enragé et, à un moindre degré, les griffures et le léchage de plaies préexistantes ou de muqueuses (lèvres, narines, conjonctives).

La manipulation d'animaux enragés, vivants ou morts, lors d'examen, de dissection ou de dépeçage et la blessure avec un instrument souillé de matières virulentes (substances nerveuses) lors de ces manipulations, constituent également un risque de contamination.

Exceptionnellement, il a été décrit des cas de contamination par greffes de cornée ou de greffes d'organes (rein, poumon, foie, pancréas) 8.

Il semble qu'expérimentalement et dans certaines conditions naturelles (naturalistes au contact de chauves-souris contaminées dans les grottes) une transmission par inhalation de gouttelettes de salive soit possible 3.

La transmission interhumaine est théoriquement possible, notamment chez les soignants prenant en charge une personne atteinte de rage, mais aucune transmission n’a été décrite dans ce contexte à ce jour.

La plupart des animaux infectés peuvent transmettre le virus plusieurs jours avant l’apparition des symptômes. Chez le chien, la virulence de la salive précède de 7 jours, rarement plus de 10 jours et dans un cas 14 jours, l'apparition des premiers signes cliniques de rage 9. Chez certaines espèces comme la chauve-souris, cette période peut dépasser 14 jours.

La période d’incubation varie de quelques jours à plusieurs années. Elle est inférieure à 30 jours dans 25 % des cas, de 30 à 90 jours dans 50 % des cas, de 90 jours à 1 an dans 20 % des cas et supérieure à 1 an dans 5 % des cas 8. Des extrêmes de 4 jours à 19 ans ont été observés.

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Une période prodromique de 2 à 10 jours débute brutalement par des douleurs ou des paresthésies au niveau de la région mordue. À la période d’état, la rage réalise un tableau d’encéphalomyélite progressive aiguë avec deux formes cliniques principales :

• la forme spastique dite rage « furieuse » (70 % des cas) : le malade est hyperactif, excité ;
• la forme paralytique dite rage « muette ou tranquille » (30 % des cas) : les muscles sont progressivement paralysés à partir de l'endroit de la morsure. Cette dernière forme est souvent ignorée et aboutit à des errances de diagnostic.

Les deux signes pathognomoniques de la rage sont l’hydrophobie, déclenchée par toute tentative de boire, et l’aérophobie. Ces deux signes peuvent cependant manquer.

L'évolution est constamment mortelle une fois les signes déclarés ; seuls quelques cas de survie de patients sont rapportés 8.

Sur l'animal mort à partir des prélèvements cérébraux (corne d'Amon, bulbe, cortex) : par immunofluorescence directe (Fluorescent Antibody Test, FAT) sur impressions, par détection de l’ARN viral par RT-PCR et par isolement du virus sur culture de neuroblastomes murins et inoculation aux souris.

Pour le diagnostic intra vitam de la rage chez l’homme, les liquides biologiques (tels que salive, LCS, larmes, sérum) et certains tissus (tels que biopsies de peau, incluant des follicules pileux au niveau de la nuque) doivent être utilisés. La meilleure sensibilité diagnostique sera fournie par trois échantillons de salive, prélevés à intervalle de 3 à 6 h et par une biopsie de peau prélevée au niveau de la nuque (incluant des follicules pileux) 4.

Plusieurs méthodes de laboratoire peuvent être utilisées pour confirmer le diagnostic de rage humaine alors que le patient est en vie :

• mise en évidence de l’ARN viral par RT-PCR à partir de la salive, de la peau ou des follicules pileux, du LCS, des larmes, de l’urine concentrée ;
• isolement du virus dans la salive ou dans d’autres échantillons biologiques ;
• la recherche d’anticorps neutralisant le virus dans le sérum des patients non vaccinés ou dans le LCS a une faible sensibilité en raison de l’apparition tardive de ces anticorps, en moyenne 7 à 8 jours après l’apparition des symptômes cliniques 4. Cette dernière approche ne présente pas d'intérêt si le patient a débuté une prophylaxie post-exposition.

Ces différents examens sont réalisés au CNR de la Rage à l'Institut Pasteur de Paris.

Pas de traitement curatif efficace de la rage déclarée.

Traitement après exposition : à appliquer le plus rapidement possible (cf. Mesures prophylactiques après exposition).

Sans objet.

Vaccins inactivés fabriqués soit sur cellules Vero (Vaccin rabique Pasteur ®), soit sur cellules d'embryon de poulet (vaccin Rabipur ®).

Vaccination pré-exposition R2 :

Chez les professionnels exposés, la vaccination rabique avant exposition comprend trois injections de vaccin par voie intramusculaire aux jours 0, 7 et 21 ou 28. Les rappels à 1 an puis tous les 5 ans ne sont plus recommandés systématiquement mais dépendent du niveau de risque et de la surveillance sérologique. Pour les chiroptérologues le rappel à 1 an reste systématique et les rappels suivant seront fonction de la surveillance sérologique annuelle. Les modalités de la surveillance sérologique sont détaillées dans R2.

Vaccination post exposition : cf rubrique que faire en cas d’exposition.

NB : Le virus rabique et certains Lyssavirus de chauves-souris (ex. : ABLV, DUVV, EBLV-1 et 2 et IRKV) appartiennent au groupe phylogénique 1 et le virus MOKV au groupe 2. L'étude des réactions antigéniques croisées entre les deux groupes phylogéniques indique que les vaccins contre la souche historique du groupe 1 (RABV) ne seront que peu efficaces contre les virus du groupe 2 9.

R2

Plusieurs études menées en Asie et en Europe ont déterminé l’immunogénicité et l’efficacité des vaccins antirabiques par voie IM ou ID dans le cadre de la vaccination pré ou post-exposition et l’effet des rappels précoces ou tardifs.

Si les schémas de pré-exposition induisent une réponse en anticorps antirabiques neutralisants suffisants chez pratiquement tous les individus, les études mettent l’accent sur la capacité de l’injection de rappel à un an à relancer l’immunité de manière durable dans le temps. En absence de ce rappel à un an, le pourcentage de patients à des taux d’anticorps inférieurs au seuil correct de 0.5 UI/ml sera plus important dès la deuxième année post-vaccinale.