Paludisme

Transmission vectorielle par piqûre d’anophèle femelle.
Transmission par voie sanguine :
- suite à un accident d'exposition au sang (AES) piqûre ou contact cutanéo-muqueux : le taux moyen de transmission n’est pas connu,
- par partage de matériel d'injection chez les usagers de drogues intra veineuses,
- par transfusion. Le don de sang est exclu pendant 4 mois après le retour de zone d'endémie.
Transmission materno-fœtale : rares cas de transmission lors de l'accouchement.

Contagiosité tant que les hématies sont intègres pour le sang conservé, démontrée pour P. falciparum jusqu’à 5 ans après séjour en zone d’endémie pour un sujet semi-immun non réinfesté donneur de sang.

La durée d’incubation entre la piqûre d’anophèle et les premiers signes cliniques dépend de l’espèce en cause : minimum 7 jours et généralement inférieur à 2 mois pour P. falciparum (pas de reviviscence possible), 15 jours à 10 mois pour P. vivax (reviviscence possible pendant 3 à 4 ans à partir d'hypnozoïtes hépatiques), 15 jours à plusieurs mois pour P. ovale (reviviscence possible pendant 5 ans à partir d'hypnozoïtes hépatiques), 18 à 40 jours pour P. malariae (pas d'hypnozoïtes mais longévité du parasite jusqu’à 20 ans avec recrudescences possibles), 9 à 12 jours pour P. knowlesi.
Le délai moyen entre l’exposition à du sang parasité (AES…) et les premiers signes cliniques de l’infection est de 4 à 17 jours pour P. falciparum. Dans 20 cas de paludisme à P. falciparum après AES décrits dans la littérature, le délai moyen d’incubation était de 11,6 ± 3,4 jours (extrêmes 4-17 jours) (6).

Les manifestations cliniques du paludisme sont diverses dans leur expression et leur gravité et dépendent à la fois de l’espèce plasmodiale et de son hôte.
La fièvre est quasi constante ; peuvent s’y associer des frissons, des céphalées, des myalgies, une asthénie, des nausées, des vomissements, des diarrhées, une pâleur ou un ictère. L'examen clinique est peu contributif, pouvant retrouver une hépatomégalie. La splénomégalie n'est présente que dans certaines formes (accès de reviviscence ou paludisme viscéral évolutif). La recherche de signes de gravité est systématique : troubles neurologiques, détresse respiratoire ou œdème pulmonaire, défaillance circulatoire ou choc, syndrome hémorragique, hypoglycémie, insuffisance rénale.

L’évolution de la maladie peut être fatale en cas de paludisme à P. falciparum si un traitement n’est pas instauré précocement.

Prélèvement sanguin devant les signes cliniques pour confirmer l'étiologie palustre par :

• Frottis sanguin et goutte épaisse : diagnostic d’espèce et parasitémie rendus dans les 2 heures sur un prélèvement réalisé en urgence sans attendre un pic fébrile.
• Tests de diagnostic rapide : tests immunochromatographiques sur sang total sur bandelette réactive (détection de protéines plasmodiales dont l’antigène HRP2) à associer au frottis sanguin ou à la goutte épaisse. Les tests utilisant HRP2 peuvent rester positifs 2 à 3 semaines après un paludisme traité. Ce test ne pourra pas être utilisé pour le diagnostic d'une rechute après traitement.
• QBC (Quantitative Buffy Coat) : microscopie par epifluorescence.
• Tests de biologie moléculaire : la PCR est la technique la plus sensible et la plus spécifique mais non compatible avec le diagnostic d'urgence. Des techniques de biologie moléculaire rapide avec un délai de rendu de résultat inférieur à 1 heure sont disponibles (LAMP). Ce test ne pourra pas être utilisé pour le diagnostic d'une rechute après traitement.
• La sérologie n'a aucune indication dans le diagnostic d'urgence.

Le diagnostic de paludisme devrait associer une technique sensible (goutte épaisse, QBC ou technique de biologie moléculaire à réponse rapide) à un frottis mince. En pratique, l'association frottis mince et test de diagnostic rapide est une alternative si cet algorithme de base ne peut être mis en œuvre.

Il faut répéter les tests 12 à 24h plus tard en cas de suspicion clinique et de résultats initiaux négatifs ou douteux.

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Le choix du médicament pour le traitement du paludisme dépend de l'espèce en cause et de la forme clinique.

• Paludisme simple à P. falciparum : traitement per os : arténimol-pipéraquine ou artémether-luméfantrine en 1^ère intention. Atovaquone-proguanil en 2^ème intention et quinine en 3^ème intention.
• Paludisme simple à P. vivax, P. ovale, P. malariae ou P. knowlesi : chloroquine 25 mg/kg sur 3 jours ou Artémisinine based Combination Therapy (ACT : arténimol-pipéraquine ou artémether-luméfantrine).
• Paludisme grave : en urgence, traitement intraveineux en hospitalisation avec, en première intention, artésunate dans les deux heures. Si celui-ci n'est pas disponible, débuter avec la quinine puis relais avec artésunate le plus tôt possible, dans les premières 24 heures.

L'infection VIH augmente le nombre d'épisodes cliniques du paludisme.

Toute personne exposée, surtout en l’absence d’expositions répétées antérieures, mais plus particulièrement les femmes enceintes, les nourrissons et jeunes enfants de moins de 6 ans, les personnes âgées, les patients infectés par le VIH ou aspléniques.

Chez la femme enceinte impaludée, risque accru de forme grave, d’avortement précoce, de souffrance fœtale, de prématurité, de mort fœtale et d’hypotrophie à la naissance.

Une semi-immunité ou prémunition existe chez les personnes vivant en zone d’endémie palustre, régulièrement exposées aux parasites. Cette immunité disparaît au bout de quelques années en l’absence de répétition de l’exposition.