Infections à Clostridioides difficile

Transmission par voie féco-orale par les mains, contaminées par les excrétas des sujets infectés ou porteurs, ou, particulièrement en milieu de soins, par l'environnement contaminé ou des instruments (endoscopes…) (8).

Contagiosité maximale pendant la durée de la diarrhée et jusqu'à 48h après résolution des symptômes.

À noter que l’environnement du malade reste contaminant plusieurs jours s’il ne bénéficie pas d’un bionettoyage avec un détergent/désinfectant actif sur la spore de C. difficile.

Les patients asymptomatiques peuvent constituer un réservoir dans la transmission nosocomiale.

Habituellement 5-10 jours. La maladie peut apparaître jusqu'à plusieurs semaines après l'administration d'antibiotiques.

Diarrhée post-antibiotique allant de la diarrhée simple à la colite pseudo-membraneuse (inflammation colique intense associée à la présence de pseudo-membranes sur la surface de la muqueuse). La colite pseudo-membraneuse peut se compliquer de perforation digestive, de choc septique, de mégacôlon toxique, voire de décès. Formes extra-digestives (septicémie, arthrite, abcès) exceptionnelles.

L’évolution est marquée par le risque important de récidive (20 à 25 % à 2 mois) témoin d’une dysbiose intestinale. Le risque de récidive augmente à chaque récidive (1).

La létalité de l'ICD varie de 0,6 à 1,5 %. Pour les patients hospitalisés, la létalité attribuable à 28 jours est de 9 %.

Les tests sont effectués sur les selles.

Il convient de rechercher C. difficile uniquement sur les selles diarrhéiques.

Plusieurs algorithmes diagnostiques sont utilisables en fonction des techniques mises en œuvre au laboratoire (12). L’algorithme suivant, en deux temps, est fréquemment utilisé : le test utilisé lors de la première étape doit être très sensible (recherche de la Glutamate Déshydrogénase (GDH) ou PCR) afin de pouvoir exclure le diagnostic si le résultat est négatif. Si le premier test est positif, le deuxième test, plus spécifique, vise à caractériser le caractère toxinogène et donc pathogène de la souche. Ce deuxième test immunochromatographique détecte les toxines libres de C. difficile dans les selles. Si ce second test est positif, on peut conclure à l’infection à C. difficile. En revanche, une évaluation clinique est nécessaire si le second test, très spécifique mais moins sensible, est négatif.

Arrêt du traitement antibiotique incriminé si possible (parfois suffisant).

Antibiothérapie per os : le traitement de première intention est la fidaxomicine ou la vancomycine per os. Le métronidazole n’est plus recommandé (13).

Anticorps monoclonaux anti-toxine B (Bezlotoxumab) pour les récidives en association avec le traitement antibiotique.

Transplantation de microbiote fécal, à envisager dès la deuxième récidive (12).

Pas de recherche de C. difficile à l’issue du traitement car les tests peuvent rester positifs, l’évaluation thérapeutique reste clinique.

Antibiothérapie dans les 3 mois, âge > 65 ans, hospitalisations répétées, immunodépression, traitement par inhibiteur de la pompe à protons.

Comorbidités

Population jeune et en bonne santé donc à faible risque, toutefois des cas sévères ont été rapportés en péripartum et l'incidence des ICD est en augmentation chez les femmes enceintes.

Taux d'IgG anti-toxine A élevés chez les porteurs asymptomatiques, significativement plus faibles chez les patients qui développent une infection. Une élévation du titre d'anticorps sériques anti-toxine A lors d'un premier épisode d'infection diminue le risque de récidives.

Ces marqueurs ne sont pas utilisés en routine.