Gale

Transmission interhumaine directe dans 95 % des cas par contact cutané plus ou moins prolongé (dont les contacts sexuels) avec une personne infestée. La contagiosité est plus importante en cas de gale profuse/hyperkératosique.

Très rarement par l'intermédiaire des vêtements, du linge et de la literie, essentiellement en cas de gale profuse/hyperkératosique.

Le risque de transmission, bien que faible, existe dès la phase d'incubation et chez les personnes asymptomatiques (d’où l’importance de définir et traiter les différents cercles selon le contexte et la gravité du cas index).

De 1 à 6 semaines selon l'importance de l'infestation, avec une moyenne de 3 semaines.
De 1 à 3 jours en cas de ré-infestation.

La femelle du sarcopte creuse un tunnel dans la couche cornée de la peau et y pond ses œufs, ce qui entraîne des lésions caractéristiques - mais inconstantes - à type de fins sillons sinueux à extrémité vésiculeuse correspondant à l'éminence acarienne.
On distingue deux formes cliniques : la gale commune et les gales profuses voire hyperkératosiques à forte voire très forte charge parasitaire et contagiosité.

La gale commune :
- Les principales zones infestées dans la gale commune sont les espaces interdigitaux, les faces antérieures des poignets et des avant-bras, les plis des coudes, les creux axillaires, la ceinture, les fesses, les organes génitaux masculins et les aréoles mammaires des femmes.
- Le signe clinique majeur est le prurit intense à recrudescence nocturne, ce qui entraîne l'évolution des lésions initiales avec des lésions de grattage et de surinfection.
- Les autres éléments cliniques potentiellement observables sont les vésicules perlées qui abritent les nymphes d'acariens (lésions dyshidrosiformes), les chancres scabieux au niveau de la verge, et les nodules scabieux, oblongs bruns ou rouges, localisés aux aisselles, au scrotum, à l'aine et aux flancs. Des lésions urticariennes témoins de l’hypersensibilité aux antigènes acariens sont souvent présentes. Enfin, la gale peut être eczématisée ou surinfectée (impetiginisation).

Les gales profuses/hyperkératosiques:

La gale profuse avec souvent atteinte disséminée inflammatoire est souvent la conséquence d'un diagnostic tardif, voire de traitements itératifs d'une gale commune avec des corticoïdes locaux. Elle se caractérise par des signes atypiques : éruption rouge vif sans sillon, papuleuse et vésiculeuse, très prurigineuse. L'atteinte du dos est fréquente. Elle est préférentiellement observée chez les personnes âgées, souvent grabataires et vivant en collectivité.

La gale hyperkératosique, (improprement appelée gale norvégienne), se caractérise par une érythrodermie généralisée et une hyperkératose pouvant s'étendre sur toute la surface corporelle, dont le visage et le cuir chevelu. Cependant, elle peut aussi être localisée. Le prurit peut être discret voire absent. Du fait d'une infestation massive par des milliers de parasites, cette forme est extrêmement contagieuse, notamment en institution où elle peut provoquer de véritables épidémies. Les personnes immunodéprimées et les personnes âgées sont préférentiellement touchées par cette forme.

Dans la gale commune, le diagnostic clinique repose sur le tryptique :

- notion de contage et/ou de cas dans l'entourage (le caractère conjugal ou familial est très évocateur) ;

- prurit à recrudescence nocturne ;

- localisations caractéristiques des lésions cutanées, sachant qu'elles peuvent manquer dans les gales débutantes ou des "gens propres".

Hors contexte épidémique où la clinique suffit, dans la gale commune, la dermoscopie, qui permet de visualiser le sarcopte grâce à un dermatoscope, est un excellent outil diagnostique entre des mains entraînées : sensibilité entre 83 et 91 %.

En cas de doute sur un diagnostic de gale commune et systématiquement dans les cas de gale profuse, en particulier hyperkératosique ainsi qu'en cas d'épidémie en collectivité, la confirmation diagnostique par prélèvement parasitologique doit être systématique. Il peut être guidé par la dermoscopie. Le prélèvement par grattage cutané d'une lésion au vaccinostyle, de préférence à l'extrémité papuleuse d'un sillon scabieux non excorié, permet de mettre en évidence au microscope à faible grossissement des sarcoptes, leurs œufs et/ou leurs excréments. Au moins 3 prélèvements par patient doivent être réalisés avant de rendre un résultat parasitologique négatif.

Les moyens thérapeutiques sont (1) :

- le traitement local : lavage soigneux de l'ensemble du revêtement cutané, séchage puis application généralisée, hors visage mais en privilégiant les zones habituelles d'extension, d'un produit acaricide : benzoate de benzyle (ASCABIOL^®), pyréthrinoïde (TOPISCAB^®) en respectant le mode d'emploi du produit (protocole à adapter en fonction du produit utilisé et du patient considéré : femme enceinte, très jeune enfant...). 

- le traitement par voie générale (actif uniquement sur les sarcoptes adultes) : l'ivermectine (STROMECTOL^®) par voie orale en prise unique, à répéter (contre-indications : enfants de moins de 15 kg, allaitement). (Pas d'AMM dans cette indication - recommandé dans le texte de référence). Il est conseillé de prendre l'ivermectine lors d'un repas.

Les protocoles de traitement varient selon le type de gale :

1. Pour la gale commune, on peut avoir recours aux deux types de traitement : en effet, en l'état actuel des connaissances, il n'y a pas de niveau de preuve suffisant pour recommander préférentiellement le traitement per os ou celui par voie locale ou une association des deux. Cependant, il existe de nombreux arguments en faveur du traitement par voie générale par l'ivermectine (simplicité d'administration, bonne tolérance, absence de contre indication majeure, remboursement par la Sécurité Sociale). En cas de traitement local, l'ASCABIOL^® peut être choisi. Un deuxième traitement une semaine plus tard est obligatoire car les différents produits utilisés par voie topique ou générale sont inefficaces sur les œufs.
2. Pour les gales profuses/hyperkératosiques, une prise en charge en milieu spécialisé avec hospitalisation si besoin associant un isolement contact strict, un traitement oral répété par ivermectine et un traitement local en fonction de la gravité. 
3. Dans tous les cas Le traitement individuel doit s'accompagner d'un traitement du linge potentiellement contaminé, particulièrement indiqué dans les gales profuses/hyperkératosiques. Il faudra inclure tout le linge (vêtements, draps, serviettes...) qui a été utilisé depuis 48-72 heures en cas de gale commune et depuis 8-10 jours en cas de gale profuse/hyperkératosique. Le linge doit être lavé en machine à 50 °C ou, pour les tissus ne supportant pas cette température, désinfecté par l'utilisation d'un acaricide de contact (sauf A-PAR^®). 

Patients sans domicile fixe partageant un couchage.

- Sujets âgés, grabataires, cachectiques.
- Sujets immunodéprimés chez qui la gale prend une forme profuse, hyperkératosique, à prolifération importante de sarcoptes qui peut alors être révélatrice du déficit immunitaire (infection VIH, HTLV-1...).

Les protocoles thérapeutiques doivent être adaptés chez les femmes enceintes : permethrine en première intention, ivermectine sur prescription médicale.