Soins à domicile

Soins à domicile : diversité des situations et des risques

Les soins à domicile représentent aujourd’hui environ 30 000 intervenants en services de soins infirmiers à domicile (SSIAD) et 5 000 en centres de soins infirmiers (CSI). Ce secteur recouvre les métiers d’aide-soignant, d’infirmier, et d’infirmier coordinateur. Ces métiers s’exercent au domicile des patients pour les services de soins infirmiers à domicile (SSIAD), les services polyvalents d’aide et de soins à domicile (SPASAD), les centres de soins infirmiers (CSI) ou les structures d’hospitalisation à domicile (HAD). Ces structures travaillent en collaboration avec les services d’aide à la personne et d’autres intervenants : médecin traitant ou hospitalier, kinésithérapeute, pharmacien, infirmier libéral.

Une évaluation des risques concertée

Sous la responsabilité de l’employeur, les risques doivent être évalués et un document unique rédigé. Lors de ce travail, un temps d’échange entre l’encadrement et les personnels soignants permet :

• de parvenir à un constat partagé sur les risques professionnels auxquels les intervenants sont exposés,
• d’élaborer de façon concertée des actions de prévention,
• d’être informés des difficultés organisationnelles, techniques ou humaines rencontrées pour envisager ensemble des solutions.

Les causes des accidents doivent être analysées lors de ces temps d’échange, afin de mener des actions de prévention spécifiques.

Les cadres de santé et les infirmiers coordinateurs ont un rôle essentiel dans le repérage des risques professionnels au domicile des patients. Ils intègrent aussi les actions de prévention, décidées par l’employeur, dans l’organisation des interventions.

La transmission des mesures de prévention ou de consignes de soins (mesures collectives ou concernant un patient en particulier) doit être facilitée entre les travailleurs les plus expérimentés et les novices (tutorat, réunion, cahier de liaison).

Agir sur les risques liés aux manutentions

Les accidents du travail et les maladies professionnelles dominant dans ce secteur concernent les atteintes du dos et des membres supérieurs (troubles musculosquelettiques). La survenue de ces pathologies est principalement liée aux manutentions des patients réalisées dans des conditions inappropriées :

• absence d’aides techniques,
• inadéquation de l’équipement disponible,
• difficulté à intervenir en binôme lors des levers et des transferts de patients,
• exiguïté, encombrement, impossibilité d’aménager les logements.

Au-delà de la charge physique, le cumul des contraintes psychologiques et organisationnelles susceptibles de dégrader la qualité de la relation de soin peut constituer un facteur de risque supplémentaire de survenue des TMS.

Mettre à disposition des aides techniques à la manutention est indispensable mais pas suffisant (voir l’article « Pour une meilleure acceptation des aides techniques à domicile » paru dans le dossier « Aide et soins à domicile : penser à l'autre, penser à soi »). Pour prévenir efficacement et durablement les risques de TMS, les mesures de prévention doivent concerner l’organisation du travail. Cette organisation doit notamment intégrer dans la planification des tournées le temps nécessaire au relationnel, permettre aux soignants une certaine autonomie pour gérer les aléas et imprévus et favoriser la remontée d’informations et le travail en réseau avec d’autres intervenants.

Pour aider à évaluer les risques liés à la charge physique, notamment lors des soins à domicile, un guide est proposé par l’INRS.

Des formations adaptées au secteur sont également à proposer.

Agir sur les risques infectieux

Lors des soins réalisés à domicile, les soignants peuvent se trouver exposés à des agents pathogènes (virus, bactéries, parasites…). Leur transmission peut se faire par simple contact (gale…), par voie respiratoire (grippe, tuberculose…), par les liquides biologiques (virus transmissibles par le sang : virus des hépatites B et C et virus de l’immunodéficience humaine / VIH) en cas de projection sur les muqueuses ou de piqûre…

La protection du personnel et celle du malade sont étroitement liées, justifiant l’application de mesures de prévention.

Le respect des précautions « standard » constitue la base des mesures de prévention des risques infectieux. Le principe est de considérer chaque patient comme porteur potentiel d’agents infectieux. Ces précautions doivent être appliquées systématiquement par l’ensemble des professionnels de santé pour tous les patients, quel que soit leur statut sérologique et leur état de santé. Elles concernent notamment l'hygiène des mains, le port de gants et de vêtements de protection, la manipulation des piquants, tranchants, la gestion des déchets de soins, le transport des prélèvements.  Des mesures complémentaires sont ajoutées au cas par cas en fonction de la pathologie du patient et des différents modes de transmission (aérosol, gouttelettes ou contact), en concertation avec l’équipe médicale ou l’infirmier coordonnateur qui s’occupe du patient.

La conduite à tenir après un accident exposant au sang (AES) ou une exposition fortuite à des agents infectieux (coqueluche, gale…) doit être connue de toute personne potentiellement exposée : premiers soins à faire d’urgence, prise d’un avis médical pour l’évaluation du risque… Le soignant doit avoir sur lui les coordonnées des contacts à appeler en urgence. Le médecin du travail peut être sollicité pour élaborer une procédure écrite.

Un suivi régulier en santé au travail est nécessaire notamment pour rappeler les mesures de prévention et pour vérifier les vaccinations.

Principales mesures destinées à prévenir les risques infectieux à domicile

Note : Pour en savoir plus, consulter le guide de la Société française d'hygiène hospitalière (SF2H) « Actualisation des précautions standard : établissements de santé, établissements médicosociaux, soins de ville. Recommandation »

Toutes ces mesures doivent prendre en compte les aspects organisationnels, les conditions de réalisation des soins à domicile ainsi que la protection du patient.

Agir sur l’épuisement professionnel

Dans le secteur des soins à domicile, la surcharge de travail, l’isolement et la confrontation à des situations émotionnelles difficiles peuvent être à l’origine d’une usure prématurée, voire d’un épuisement professionnel, des soignants.

Dans son organisation du travail, la structure doit prendre en compte les contraintes auxquelles sont soumis les soignants :

• la charge de travail (nombre et nature des interventions),
• le travail émotionnel lié à la relation de soin,
• les déplacements aux domiciles des patients,
• la préparation des tournées,
• l’isolement du travailleur auprès du patient et de son entourage,
• l’élaboration et la prévision  de solutions pour faire face aux aléas et aux imprévus (adaptation permanente à l’état de santé et à l’environnement du patient, prise en charge d’une urgence médicale, conditions climatiques et de trafic routier…) tout en respectant le planning.

Pour ce faire, l’INRS met à disposition notamment l’outil « Faire le point sur les risques psychosociaux pour le secteur sanitaire et social ».

À noter que l’activité de soins demande une forte implication personnelle. En effet, quel que soit l’état émotionnel du soignant, il doit gérer et adapter l’expression de ses émotions, qu’elles soient négatives (soucis, fatigue, problèmes, doutes…) ou positives (évènement heureux, réussite…). Il doit simultanément pouvoir être disponible et à l’écoute, soulager la douleur et dialoguer avec le patient de façon positive : encourager à la prise des traitements, motiver le patient, redonner le moral…

Pour le soignant, son employeur, les patients et la société en général, cette « exigence émotionnelle » fait partie du métier. Bien qu’allant de soi, une meilleure reconnaissance de cette dimension contribue à la prévention de l’épuisement professionnel (voir l’article « Les émotions au travail des intervenants à domicile » paru dans le dossier « Aide et soins à domicile : penser à l'autre, penser à soi »).

L’organisation du travail doit prendre en compte la dimension relationnelle de l’activité, en organisant le soutien et l’écoute du personnel (soignants et encadrement), notamment par la mise en place d’espaces de paroles et d’échanges sur les pratiques professionnelles et le vécu émotionnel.

Agir sur les risques chimiques liés aux chimiothérapies réalisées à domicile

Certaines chimiothérapies anticancéreuses (ou cytotoxiques) peuvent être réalisées à domicile. À cette occasion, les soignants manipulent des produits qui peuvent être toxiques. Bon nombre de ces produits sont mutagènes, cancérogènes ou toxiques pour la reproduction (CMR).

L’exposition des soignants à domicile peut se faire par contact cutané (piqûre, excréta...), par ingestion (par le biais de mains ou d’objets souillés portés à la bouche) ou par inhalation (aérosol lors de déconnexion, de surpression…). L’exposition peut avoir lieu principalement lors de l’administration du traitement par voie intraveineuse ou sous cutanée et lors de la manipulation du linge souillé ou des excréta (urines, selles, vomissures…) qui contiennent des médicaments anticancéreux sous forme active tout au long du traitement. La préparation / reconstitution du traitement doit être réalisée dans une unité centralisée adaptée et non pas à domicile pour limiter au maximum les risques d’exposition lors de cette tâche.

Rappelons que seuls les infirmiers à domicile qui ont été spécifiquement formés peuvent administrer des chimiothérapies. L’ensemble des soignants et aidants à domicile, intervenant chez des patients sous chimiothérapie, doit être informé des risques (notamment lors de la manipulation des excreta, du linge souillé..) et connaître les mesures de prévention à appliquer.

Les mesures générales de prévention applicables aux médicaments anticancéreux devraient être celles relatives aux produits CMR, qui comprennent : évaluation des risques, élimination ou réduction des risques, information et formation…

Les infirmiers à domicile doivent disposer de l’ensemble du matériel nécessaire à l’administration de la chimiothérapie, y compris celui pour agir en cas d’incident ou d’accident. Ce matériel comprend notamment des équipements de protection individuelle (voir tableau).

Lors de la manipulation des linges souillés ou des excréta, les soignants à domicile doivent être informés des risques et porter des équipements de protection individuelle.

Principales mesures destinées à prévenir les risques liés aux chimiothérapies à domicile

Les déchets de soins liés à l’activité de chimiothérapie (matériel de perfusion avec son aiguille et sa tubulure, compresses, gants…) peuvent être collectés en mélange avec les autres DASRI sous certaines conditions.

Chaque structure d’HAD doit formaliser dans une procédure écrite l’ensemble des modes opératoires, des mesures de prévention à appliquer et des conduites à tenir en cas d’accident (contact cutané, projection dans l’œil, piqûre, coupure…). Tout accident d’exposition aux médicaments anticancéreux doit être déclaré comme accident du travail.

Le médecin du travail doit être associé à l’élaboration et à la mise en œuvre des mesures de prévention. Il met en place un suivi en santé au travail.

Rappelons qu’il est important d’informer le médecin du travail, le plus tôt possible, d’un éventuel projet de grossesse, afin d’anticiper les situations à risque. L’INRS recommande, par mesure de précaution, de ne pas affecter une femme enceinte ou allaitante à la reconstitution, l’administration et à l’élimination des médicaments anticancéreux.

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