L’analyse des accidents du travail est une étape cruciale de la démarche de prévention, bien qu’elle ait lieu a posteriori. Analyser un accident du travail, c’est identifier les causes de sa survenue et agir en conséquence pour éviter son renouvellement par la mise en œuvre d’actions correctives adaptées. Cela permet également d’améliorer le fonctionnement de l’entreprise grâce à une meilleure compréhension des dysfonctionnements et du travail réel.

Analyser les accidents fait partie des missions du comité social et économique (CSE). Les modalités de réalisation de ces analyses doivent être déterminées en amont, par exemple dans le règlement intérieur du CSE (voir brochure ED 6340).

Conséquences d’un accident du travail (AT)

Les conséquences sont de différentes natures : humaines, sociales, financières et juridiques.

Analyser un accident du travail

L’analyse des accidents du travail s’appuie sur une démarche qualitative en sept grandes étapes.

Étape 1 : Information de l'employeur

Suite à la survenue d’un accident, le salarié victime doit en informer son employeur.

Pour faciliter cette remontée d’informations, l’entreprise doit avoir mis en place une procédure indiquant les personnes à contacter (responsable hiérarchique, préventeur d’entreprise, ressources humaines…), les informations à fournir, les éventuels documents à compléter (par exemple une fiche interne de déclaration d’accident) et le traitement qui sera fait de cette remontée d’informations.

Suite à cette information, l’employeur doit remplir une déclaration d’accident du travail (DAT).

Pour faciliter la conservation des informations et leur traitement, il est conseillé en parallèle de recenser et d’enregistrer dans un document ou un logiciel, tous les accidents, même bénins, mais également les presqu’accidents et les incidents (voir ci-dessous).

Les informations à conserver a minima sont :

• la date ;
• les personnes concernées ;
• le lieu ;
• les circonstances ;
• les conséquences pour la victime.

Exemples de registre d’accidents

Étape 2 : Constitution d’un groupe d’analyse pluricompétent

Il est recommandé de constituer, le plus tôt possible après la survenue de l’accident, un groupe d’analyse qui aura pour mission de collecter les informations liées à l’accident, d’identifier ses causes et de proposer des actions correctives.

L’essentiel est que la démarche d’analyse ne soit pas menée par une seule personne. La composition et l’effectif du groupe d’analyse doivent être adaptés à la taille et à l’organisation de l’entreprise, ainsi qu’à la nature de l’accident et aux dommages occasionnés. Le groupe est constitué a minima de l’employeur ou d’un représentant qu’il a désigné, et d’un membre des instances représentatives du personnel (siégeant au CSE quand il existe). Il peut être complété d’un préventeur, d’un autre membre des instances représentatives du personnel, de membres de l’encadrement, de salariés ayant une bonne connaissance de l’activité…

Remarque : La constitution de ce groupe a pour but exclusif la prévention et non la recherche de responsabilités.

Étape 3 : Recueil des informations relatives à l’accident et identification des faits

Le groupe d’analyse collecte les informations relatives aux circonstances de l’accident, le plus tôt possible après sa survenue afin d’en limiter la perte, l’interprétation et la déformation.

Les circonstances de l’accident peuvent être analysées selon cinq thèmes :

• l’organisation du travail : préparation de la tâche demandée, organisation de l’activité réalisée et de la coactivité, existence de consignes… ;
• la victime : ancienneté, formation, expérience… ;
• la tâche demandée, l’activité réalisée : ce qui était demandé (la tâche) et ce qui était réalisé (l’activité) au moment de l’accident (conduite d’un engin, opération de maintenance, manutention de charges…) ;
• le milieu : localisation de l’accident, caractéristiques de l’environnement de travail (éclairage, bruit, poussières…) ;
• les produits, les équipements utilisés (au moment de l’accident) : produits chimiques, outils, matériels, machines, engins, moyens de protection…

Pour le recueil d’information, il est possible d’utiliser le guide proposé en annexe de la brochure Analyser les accidents du travail et agir pour leur prévention (ED 6481) .

Des informations complémentaires peuvent être recueillies à partir :  

• d’observations (mise en situation, reconstitution, lieu de l’accident, environnement de travail, machines, outils…) ;
• d’entretiens avec la victime, les témoins, l’encadrement, des collègues de travail… ;
• de documents (procédures, consignes, notices techniques, plans, attestations de formation…) ;
• de mesures (dimensions, température, concentration, poids…).

Étape 4 : Détermination des causes de l'accident

À partir des informations recueillies, le groupe d’analyse reconstruit le déroulé de l’accident en s’intéressant aux événements qui l’ont directement généré, ainsi qu’aux événements antérieurs qui ont contribué à sa survenue.

Il s’agit ensuite d’identifier :

• les causes directes en premier  : causes ayant directement occasionné l’accident (par exemple : défaillance machine, collision engin/piéton);
• les causes profondes dans un second temps : causes plus en amont ayant favorisé la survenue de l’accident (par exemple : absence de maintenance de la machine, coactivité avec une mauvaise visibilité).

Pour ce faire, le groupe d’analyse peut s’appuyer sur différentes techniques ou méthodes telles que l’arbre des causes, les 5 pourquoi, le diagramme d’Ishikawa…) (voir les brochures INRS La méthode de l’arbre des causes. L’analyse de l’accident du travail (ED 6163) et Analyser les accidents du travail et agir pour leur prévention (ED 6481).

Détermination des causes d'un accident
 

Étape 5 : Choix des actions correctives et formalisation d’un plan d’actions

À partir des causes directes et profondes identifiées à l’étape précédente, le groupe d’analyse va réfléchir aux actions correctives les plus adaptées à proposer à l’employeur afin d’éviter la survenue d’un accident similaire ou ayant pour origine certaines des causes identifiées.

Pour apprécier la pertinence des actions envisagées, le groupe d’analyse et l’employeur peuvent se poser les questions suivantes :

• L’action est-elle stable dans le temps ?
• Est-elle facilement intégrable dans le travail quotidien ?
• N’entraîne-t-elle pas le déplacement du risque ou l’apparition d’un nouveau risque ?
• Quelle est la portée de l’action (nombre de personnes, zones géographiques…) ?
• Permet-elle d’agir sur les causes les plus en amont (causes profondes) de la survenue de l’accident ?

Les actions choisies sont à renseigner sous forme d’un plan d’actions précisant pour chacune le délai, le coût prévisionnel, et le responsable de mise en œuvre. Cela permet d’en assurer la traçabilité et le suivi.

Le choix des actions correctives à mettre en œuvre est de la responsabilité de l’employeur.

Exemple de tableau de plan de d’action

Étape 6 : Retour d’expérience et communication

Une fois le plan d’actions construit et validé, il est indispensable de réaliser un retour d’expérience auprès de la victime de l’accident et de son collectif de travail. Ce retour d’expérience a pour objectif de les informer sur les causes identifiées de l’accident, de favoriser le partage d’une vision commune des circonstances de l’accident (éviter l’interprétation, la recherche de responsabilité…), et ainsi de faciliter l’acceptation des actions correctives qui vont être mises en œuvre.

Dans le cas où certaines causes identifiées de l’accident peuvent être observées dans d’autres situations de travail de l’entreprise, il est utile de communiquer sur cet accident auprès des salariés concernés. Ceci favorise la connaissance partagée des risques au sein des équipes.

Étape 7 : Suivi et évaluation des actions correctives

Une fois les actions correctives choisies, l’employeur doit s’assurer de leur mise en œuvre, de leur suivi, et de leur évaluation.

Le suivi est à réaliser selon une périodicité à définir en amont (trimestrielle, semestrielle…). Il consiste à vérifier que les actions retenues sont mises en œuvre selon les échéances planifiées et à les réajuster au besoin.

L’évaluation permet de vérifier l’impact des actions correctives, de s’assurer qu’elles ne génèrent pas de nouveaux risques non identifiés au moment de leur choix, et d’analyser les écarts éventuels entre le résultat attendu et la situation observée.

Remarque : La démarche d’analyse qualitative présentée ci-dessus est adaptée à l’analyse d’un accident du travail, mais elle peut également être utilisée pour analyser les accidents de trajet et d’autres événements indésirables tels que les presqu’accidents et les incidents, notamment lorsqu’ils sont récurrents.

Mise à jour de l’évaluation des risques professionnels et du document unique

Il convient de mettre à jour le document unique d’évaluation des risques professionnels (DUERP) ainsi que le programme annuel de prévention ou le plan d’actions (pour les entreprises de moins de 50 salariés), suite à l’analyse d’un accident du travail.

L’analyse des accidents alimente la démarche d’évaluation des risques professionnels a priori. Les causes de l’accident ayant été déterminées, il est nécessaire de consulter le document unique afin de voir si elles avaient été identifiées comme pouvant être à l’origine de risques.

Si ces risques n’avaient pas été identifiés, il s’agit de les prendre en compte dans l’évaluation des risques professionnels de l’unité de travail concernée et de celles qui pourraient l’être.

Si ces risques avaient déjà été identifiés, il s’agit de se demander pourquoi l’accident a quand même pu survenir. Il faut notamment réévaluer la pertinence des mesures de prévention déjà en place, ou l’échéance des actions de prévention déjà planifiées.

Il est ensuite nécessaire de mettre à jour le programme annuel de prévention.

Pour en savoir plus :