Mycobacterium bovis

La connaissance des modes de transmission potentiels doit être confrontée aux situations à risque, dont l’évaluation doit tenir compte de la faible prévalence de la maladie animale et de la transmissibilité de Mb à l’homme plus faible que Mt (6) :

• Des aérosols de fines particules porteuses de Mb peuvent pénétrer dans l’alvéole pulmonaire. Risque de transmission possible (mais plus faible que Mt) si travail prolongé et fréquent dans un lieu confiné avec un animal excréteur ;
• La transmission par projection sur muqueuse ou sur une peau lésée a été décrite dans les régions d’épizootie importante ;
• Inoculation possible par plaie avec un instrument (aiguille, couteau) ayant été directement en contact avec une lésion tuberculeuse ;
• L’ingestion régulière et répétée de lait cru ou de produits laitiers contaminés et non pasteurisés est un mode historique de contamination ; le plus fréquent dans les pays en voie de développement. Il a pratiquement disparu dans les pays industrialisés grâce à la pasteurisation et à la surveillance vétérinaire des élevages ;
• La transmission interhumaine est exceptionnelle mais ne peut être exclue.

La période de contagiosité est difficile à évaluer :

• Si animal vivant, contagiosité uniquement en cas de forme pulmonaire, or la TBb est une pathologie chronique du bovin évoluant sur des mois ou années, initialement ganglionnaire, l’excrétion pulmonaire à risque est tardive et relativement rare, la plupart des animaux ayant été dépistés avant ce stade ;
• Sur carcasse, contagiosité uniquement si extériorisation à partir d’un organe infecté de l’animal atteint.

En l’absence de donnée spécifique pour Mb, on se réfère à M. Tuberculosis.

L'incubation de l'infection (délai entre l'exposition et l'infection), c'est-à-dire le délai de positivation des tests immunologiques (IDR ou IGRA), est de 4 à 12 semaines. L'incubation de la maladie (délai entre l'infection et la maladie) est très variable. Elle varie de 2 mois minimum (en particulier en cas d'inoculum massif et de personne immunodéprimée ou enfant) à 50 ans ou plus. De plus, il est important de rappeler que 90 % des sujets infectés par le bacille de la tuberculose ne feront pas la maladie.

En l’absence de donnée spécifique pour Mb, on se réfère à M. Tuberculosis.

1. La primo-infection est en général asymptomatique. Elle ne se traduit que par le virage de l'intradermoréaction à la tuberculine (IDR) (positivation ou variation de plus de 10 mm) ou une positivation d'un test IGRA, témoignant d'une infection tuberculeuse latente (ITL). Dans certains cas elle peut se manifester par une fièvre modérée avec petite altération de l'état général. D'autres symptômes peuvent s'y associer : érythème noueux, kérato-conjonctivite... 5 à 10 % des sujets infectés feront une tuberculose maladie soit dans les 2 ans (5 %) après l'exposition, soit tardivement lors d'un déficit immunitaire ou à un âge avancé. Les facteurs qui favorisent l'évolution vers la tuberculose maladie après infection sont l'importance de l'inoculum, l'existence d'un déficit immunitaire (cf. Terrains à risque accru de forme grave). Le risque d'évoluer vers la tuberculose diminue avec le temps. On considère que chez un sujet sain, non immunodéprimé, le risque de survenue de tuberculose maladie après exposition devient quasi nul après 2 ans.
2. La tuberculose maladie (TM) à Mb est le plus souvent pulmonaire (manifestation identique à la tuberculose à Mt). Classiquement, les formes extra-pulmonaires étaient relativement plus frèquente que pour la tuberculose à Mt en lien avec le mode de transmission alimentaire. Cette différence clinique n’apparaît plus dans le contexte épidémiologique actuel en Europe occidentale.

Idem tuberculose à Mt.

1. Le diagnostic de tuberculose maladie repose sur la mise en évidence de la bactérie dans les prélèvements respiratoires (crachats, tubages, liquide de lavage, broncho-alvéolaire), voire extra-respiratoires (LCR, tissu, ganglion).

• Par le frottis : mise en évidence du bacille acido-alcoolo résistant (BAAR) à l'examen direct des prélèvements. La présence de BAAR à l'examen direct est presque synonyme de tuberculose pulmonaire ; cependant la culture doit confirmer le diagnostic de tuberculose et éliminer une infection à mycobactérie atypique.
• La culture des prélèvements respiratoires ou d'autres prélèvements (LCR, tissu, ganglion) peut se faire sur milieu solide de Löwenstein - Jensen ou Coletsos (elle prend alors 3 à 6 voire 8 semaines) soit sur milieu liquide plus rapide.

La distinction entre une tuberculose à Mb et à Mt ne sera possible que s’il y a mise en évidence de la bactérie.

L’identification de l’espèce au sein du complexe M. tuberculosis n’est pas systématique dans tous les laboratoires.

Il existe peu de différences bactériologiques avec Mt : orientée par l’aspect des colonies sur milieux solides, la distinction entre les deux mycobactéries se fait par identification génotypique et présence d’une résistance naturelle au pyrazinamide

2. Le diagnostic de l'infection tuberculeuse peut se faire : soit par les tests cutanés tuberculiniques (IDR) dont la spécificité est diminuée chez les personnes vaccinées par le BCG, soit par les tests IGRA (Interferon Gamma Release Assay) de mesure de la sécrétion d'interféron gamma (test quantiféron QuantiFERON-TB GoldTM IT ou TSPOT. TB ). Leur positivité témoigne de l'apparition d'une réaction cellulaire spécifique à certains antigènes des mycobactéries du complexe. Leur spécificité est meilleure que celle de l'IDR.

Les tests IDR ou IGRA ne permettent pas de distinguer les infections à Mb de celles à Mt

Les souches de Mycobacterium bovis sont naturellement résistantes au Pyrazinamide.

Le traitement repose sur l’association Rifampicine + Isoniazide + Ethambutol.

La durée totale du traitement recommandée est de 9 à 12 mois selon la forme clinique.

Personnes originaires de zones de prévalence élevée de tuberculose bovine animale (notamment le Maghreb et l’Afrique sub-saharienne).

Personnes âgées ayant consommées régulièrement du lait cru pendant l’enfance.

Risque majoré d'évolution vers la tuberculose maladie après infection : immunodéprimés (infection par le VIH, traitement immunosuppresseur, anti-TNF- α, hémopathies malignes, silicose, insuffisance rénale chronique, corticothérapie >10mg pendant >2 à 4 semaines…), enfants de moins de 5 ans.

La grossesse n’a pas d’influence sur l’évolution d’une tuberculose et/ou le risque de passage de l’ITL à la TM.

Immunité cellulaire incomplètement protectrice.

BCG.

Dans le contexte épidémiologique actuel, pas d’indication de vaccination chez les travailleurs susceptibles d’être en contact avec un réservoir.

Pas de donnée spécifique à Mb. Pour Mt, chez les sujets non immunodéprimés, l'efficacité protectrice du BCG est estimée à 50 % pour toutes formes de tuberculose et à 80 % pour les formes graves (méningites, miliaires chez l'enfant).