Infection à VIH

Victime d'un accident d'exposition au sang : contact accidentel avec du sang ou un liquide biologique potentiellement contaminant, suite à une effraction cutanée (piqûre, coupure, égratignure...) ou une projection sur une muqueuse (muqueuses oculaires et nasales, bouche) ou sur une peau lésée (dermatose, plaie...).

Personnels de santé, personnels de laboratoires qui manipulent des prélèvements sanguins, plus rarement, personnes susceptibles d'être en contact avec des objets piquants, tranchants, traînants, souillés par du sang (par exemple: les secouristes, les gardiens de prison, les personnels de la filière déchets, les policiers, les tatoueurs...).

• En cas d'effraction cutanée ou de projection sur la peau :
  • nettoyer à l'eau et au savon puis rincer abondamment ;
  • compléter par une désinfection locale : de préférence avec un produit chloré : hypochlorite de sodium (eau de Javel à 2,6 % de chlore actif diluée au 1/5^ème ou solution de Dakin). Laisser agir au moins 5 minutes.
• En cas de projection sur le visage ou les yeux :
  • rincer abondamment avec du sérum physiologique ou, à défaut, avec de l'eau courante pendant au moins 5 minutes.
• Consulter un médecin référent ou un médecin de garde aux urgences : si la prescription d'un traitement antirétroviral se justifie, elle sera d'autant plus efficace qu'elle sera mise en route le plus tôt possible, au mieux dans les 4 premières heures et jusqu'à 48 heures au plus tard.

• VIH positif : il est important de disposer des éléments suivants : stade de l'infection, détail du traitement antirétroviral en cours et surtout résultat de la charge virale plasmatique la plus récente possible (lorsqu'elle est indétectable, le risque de transmission est nul), notion d'une souche résistante en cas de charge virale détectable ;
• ou VIH inconnu : faire un test VIH rapide (TDR ou TROD) chez le patient source avec son accord (résultat en 1 heure), systématiquement vérifié par ELISA quel que soit le résultat ; si suspicion de séroconversion en cours, faire un test ELISA, voire un ARN-VIH plasmatique chez le patient source.

Produit biologique : sang, liquide biologique contaminé par le sang, ou certains liquides biologiques tels que le LCR, le liquide pleural, le liquide broncho-alvéolaire et le liquide amniotique (risque décroissant).
 

Le risque de transmission du VIH est plus important en cas de blessure profonde, de piqûre avec une aiguille creuse et notamment avec une aiguille ayant servi à un geste en intra-veineux ou intra-artériel.

Source particulièrement à risque : cultures virales.
 

Pas d'immunité protectrice. Le port d'une protection (gants, lunettes...) diminue le risque de transmission.

Après les soins locaux d'antisepsie (cf. CAT immédiate) et en fonction de l'évaluation du risque, un traitement antirétroviral (ARV) pourra être prescrit par le médecin référent ou le médecin urgentiste au mieux dans les 4 heures suivant l'exposition et dans les 48 heures au plus tard.

Tableau 1 : Indications de traitement post-exposition (TPE) après exposition au sang hors partage de matériel d'injection (Rapport d'experts coordonné par Philippe Morlat, 2017).

*Dans le cas d'une personne source connue comme infectée par le VIH, suivie et traitée, dont la charge virale plasmatique est régulièrement indétectable, il est légitime de ne pas traiter. Il est recommandé de ne contrôler la charge virale du patient source que si le dernier contrôle biologique notant une CV indétectable date de plus de six mois ou si existent des doutes sur la bonne observance aux ARV du patient source. Dans ces situations un TPE peut être instauré en urgence mais il devra être interrompu à 48-96 heures lorsque le référent reverra la personne exposée, si la charge virale de la personne source s'avère toujours indétectable (contrôle fait juste après l'exposition).

Le traitement post exposition (TPE) antirétroviral standardisé comporte 3 antirétroviraux (trithérapie) associant :

• 2 inhibiteurs nucléosidiques (Emtricitabine + Tenofovir ) et
• soit, préférentiellement, un inhibiteur non nucléosidique INN (Rilpivirine),
• soit vérifier en 2e choix un inhibiteur de protéase boosté Darunavie / Ritonavir,
• soit un inhibiteur d'intégrase.

Ce traitement pourra être adapté au profil de résistance du virus du patient source par le référent ou le médecin du patient source. Des trousses prêtes à l'emploi et contenant un nombre suffisant de prises pour 72 heures doivent être disponibles dans les services d'urgence, si la pharmacie hospitalière n'est pas ouverte 24h/24. Une réévaluation doit être effectuée par le référent à 48/72 heures. La durée totale du traitement est de 4 semaines.

Pas d'AMM dans cette indication mais cf. recommandations de la circulaire du 13 mars 2008 et du rapport Morlat (R1).
Risque d'interaction médicamenteuse avec contraceptif oral ou d'autres traitements pour les schémas comportant un booster (ritonavir ou cobicistat).

En cas d’exposition cutanéo-muqueuse à du virus concentré, un traitement post exposition sera proposé même si le temps de contact est inférieur à 15 minutes.

Test de référence : Ac anti VIH dans les 8 jours après exposition :
- si prophylaxie prescrite, surveillance clinique et biologique de la tolérance du traitement : plusieurs consultations : à 48h si prescription initiale aux urgences, à J15 puis à 4 semaines ;
- si source VIH+ ou VIH inconnu, suivi sérologique à 6 semaines après exposition complétée d’une autre sérologie à 12 semaines uniquement en cas de TPE (R4, R5, R6).
- si source VIH- : pas de suivi sérologique (sauf si suspicion d'une séroconversion en cours de la source).
- si source VIH+ présentant une charge virale indétectable (<50 copies/ml), il est également inutile d'effectuer une surveillance utlérieure (R1).

Certains traitements sont contre-indiqués, en particulier le dolutégravir : risque surtout au 1^er trimestre.
Avis spécialisé nécessaire.

Si exposition à risque, rapports sexuels protégés pendant 3 mois après l'exposition et pas de don du sang.