Hépatite B

Victime d'un accident d'exposition au sang (AES) : contact accidentel avec du sang ou un liquide biologique potentiellement contaminant, suite à une effraction cutanée (piqûre, coupure, égratignure...) ou une projection sur une muqueuse (conjonctive, bouche...) ou sur une peau lésée (dermatose, plaie...).

Personnels de santé, personnels de laboratoires qui manipulent des prélèvements sanguins, plus rarement : personnes susceptibles d'être en contact avec des objets piquants ou tranchants, traînants, souillés par du sang (par exemple : les secouristes, les gardiens de prison, les personnels de la filière déchets, les policiers, les tatoueurs...).

• En cas d'effraction cutanée ou de projection sur la peau : 

1. Nettoyer à l'eau et au savon puis rincer abondamment.
2. Compléter par une désinfection locale : de préférence avec un produit chloré : hypochlorite de sodium (eau de Javel à 2,6 % de chlore actif diluée au 1/5^e ou solution de Dakin) ; laisser agir au moins 5 minutes.

• En cas de projection sur une muqueuse (oeil, bouche...) : rincer abondamment avec de l'eau ou du sérum physiologique ou, à défaut, à l'eau courante pendant au moins 5 minutes.

Statut vis-à-vis du VHB du cas source :

• Ag HBs positif = risque de 6 à 30 % en fonction du niveau de réplication virale (ADN du VHB)
• Ag HBs inconnu = risque possible 
• Ag HBs négatif et ADN du VHB indétectable = risque nul

Produit biologique en cause :

• sang, liquide biologique avec du sang = risque prouvé
• sperme, secrétions vaginales = risque possible
• urines et selles non sanglantes, salive = risque nul

• percutanée (profondeur de la blessure, volume de l'inoculum) = risque de 6 à 30 %
• contact muqueux ou peau lésée = risque connu, non quantifié
• morsure = si contact sang à sang

Statut immunitaire vis-à-vis du VHB (13)

Sujet immunisé : 

• antécédent d'hépatite B (Ac anti-HBs+ Ac anti-HBc+ en l'absence d'ADN du VHB détectable)
• vacciné et répondeur (si vaccination complète : Ac anti-HBs ≥ 10 mUI/ml ; si nombre de doses reçues inconnu : Ac anti-BHs > 100 mUl/ml) = risque nul

Sujet non immunisé : 

• non vacciné    
• vacciné et non répondeur = évaluation du risque/source

Le port d'une protection (gants, lunettes...) diminue le risque de transmission

Uniquement si le sujet source est Ag HBs positif ou inconnu, et que le sujet exposé est non immunisé : dans les 72 heures, immunoglobulines spécifiques 500 UI en IM (bénéficie de l'AMM mais réservé à un usage hospitalier) associées, pour les non ou incomplètement vaccinés, à une injection de vaccin en un autre site (on poursuivra le schéma vaccinal pour les non vaccinés). L'usage des immunoglobulines seules est indiqué chez une personne non répondeuse à la vaccination.

Les antiviraux, inhibiteurs de l'ADN polymérase, tel le ténofovir, sont efficaces en prévention de l'infection par le VHB en post exposition (PPE) : plusieurs publications montrent une diminution des contaminations par le VHB dans le suivi de patients infectés par le VIH et recevant des antiretroviraux incluant des anti-VHB. L'administration d'immunoglobulines n'est pas nécessaire si la personne source ne présente pas de virémie VHB positive (ADN plasmatique indétectable) et que le ténofovir est prescrit dans le cadre d'un TPE ant VIH (R1).

Il n'y a le plus souvent aucun suivi nécessaire après une exposition au sang, quel que soit le statut du patient source, car la plupart des personnels de santé sont vaccinés et répondeurs à la vaccination.

Si le sujet source est Ag HBs + ou inconnu :

• aucun suivi si le sujet exposé est vacciné et immunisé
• s'il est non vacciné, vacciné non répondeur ou vacciné avec taux d'AC anti-HBs inconnu :
  •  recherche à J0 des ALAT + AgHBs, Ac anti-HBc et Ac anti-HBs ;
  • si le sujet exposé est non immunisé ou non répondeur, surveillance à M3 : ALAT et recherche des marqueurs suivants : AgHBs, Ac anti-HBc, Ac anti-HBs
    • si Ac anti-HBc reste négatif  → poursuite de la vaccination.
    • si Ac anti-HBc devient positif → recherche de l'ADN du VHB et prise en charge en milieu spécialisé.

Insister sur l'importance du suivi sérologique du fait du risque de transmission mère-enfant.

Pas de don du sang pendant 6 mois.
Rapports sexuels protégés si l'indication d'un suivi a été posée et si le partenaire n'est pas immunisé vis-à-vis du VHB.