Hépatite B

3 principaux modes de transmission :

1. Transmission sanguine : 
   • suite à un AES : après exposition professionnelle au VHB par piqûre, le taux de transmission après AES varie de 6 à 30 % en fonction du niveau de réplication virale. Le taux de transmission est environ 10 fois plus faible après exposition sur muqueuse ou sur peau lésée. De rares cas de transmission du VHB par morsure ont été documentés ;
   • par partage de matériel d'injection chez les usagers de drogues IV ;
   • par transfusion : voie qui est devenue exceptionnelle en France avec un risque résiduel estimé à 1/4 100 000 dons de 2014 à 2016 (10). 
2. Transmission sexuelle :  voie de transmission la plus fréquente en population générale en France.
3. Transmission verticale (mère-enfant) : survient lors de l'accouchement et varie de 25 à 90 % en fonction du niveau de réplication virale chez la mère. Le taux de transmission est fortement diminué en cas de sérovaccination à la naissance et quasi nul si la mère est traitée efficacement par analogues nucléos(t)idiques pendant le dernier trimestre de la grossesse.

La contagiosité est maximale entre 1 et 3 mois après l'exposition et persiste en théorie tant que l'ADN du VHB est détectable dans le sang.

De 24 à 180 jours (avec une moyenne de 60 à 90 jours), avec apparition de l'AgHBs en moyenne 2 semaines après l'exposition.

Hépatite aiguë :
- soit asymptomatique (> 60 %) avec modifications biologiques du bilan hépatique.

- soit symptomatique (< 40 %) avec cytolyse (ictère des conjonctives et des muqueuses, asthénie...), de gravité variable pouvant aller jusqu'à l'hépatite fulminante (entre 0,1 et 1 % des hépatites aigües symptomatiques).

Hépatite chronique : Le portage chronique du VHB est défini biologiquement par la persistance de l'AgHBs plus de 6 mois après l'infection aiguë. Le risque de passage à la chronicité est variable selon l'âge et le mode de contamination (2 à 10 % des cas  après contamination sexuelle chez l'adulte mais 90 % des cas chez les nouveau-nés et dans 30-50 % des cas chez les enfants de 1-5 ans). L'hépatite chronique évolue selon plusieurs phases : immunotolérance (généralement asymptomatique), immunoélimination (qui cause les lésions d'hépatite chronique), portage inactif (asymptomatique, sauf si une cirrhose existe).

Les personnes ayant une hépatite chronique ont 15 à 25 % de risque de décès lié aux complications (cirrhose et/ou hépatocarcinome).

Une infection aiguë ou chronique par le VHB peut se compliquer respectivement d'une co-infection ou d'une surinfection par le virus de l'hépatite delta (VHD).

Les marqueurs sérologiques suivants doivent être systématiquement recherchés devant une suspicion d'hépatite virale B : AgHBs, anticorps anti-HBc (totaux ou IgM) et anticorps anti-HBs (11).

Hépatite aiguë : Une hépatite aiguë B est suspectée lorsque les marqueurs sérologiques suivants sont présents : Ag HBs, anticorps anti-HBc de type IgM, habituellement associés à des anomalies du bilan hépatique caractérisées par une augmentation des transaminases ALAT.

Hépatite chronique : Une hépatite chronique est suspectée lorsque l'AgHBs est présent sur deux prélèvements distants d'au moins 6 mois, avec des anticorps anti-HBc totaux, associés ou non à des anomalies cliniques et/ou biologiques (perturbation du bilan hépatique avec des ALAT élevées, fluctuantes ou normales).

La prise en charge thérapeutique d'une hépatite chronique B repose sur 3 critères qui doivent être évalués devant toute nouvelle découverte d'hépatite chronique B :

- niveau de réplication virale évalué par la quantification de l'ADN du VHB à l'aide d'une méthode de biologie moléculaire sensible en temps réel avec une expression des résultats en unités internationales par millilitre (UI/mL).

- activité sérique des ALAT.

- évaluation de la sévérité de la maladie hépatique : l'histologie hépatique permet de préciser le degré d'activité de l'hépatite et l'importance de la fibrose. Le score METAVIR évalue séparément l'activité inflammatoire (A0 à A3) et la fibrose (F0, fibrose absente ou minime à F4 cirrhose). La biopsie hépatique, examen de référence, n'est plus pratiquée (méthode invasive), car elle a laissé la place aux méthodes non invasives : élastométrie hépatique (FibroScan®) mesurant l'élasticité du foie qui n'a pas été validée dans l'hépatite B mais est utilisée et les tests sanguins (FibroTest®, FibroMètre®).

Deux classes de molécules antivirales sont autorisées en France pour le traitement de l'hépatite chronique B :
- les cytokines : l'interféron alpha 2a pégylé, injectable par voie sous-cutanée pendant une période limitée (1 an généralement), mais de moins en moins utilisé en France ;
- les analogues nucléos(t)idiques, antiviraux qui ciblent la protéine responsable de la réplication du génome viral, l'ADN polymérase. Les molécules utilisées en première intention sont l'entécavir ou le ténofovir. Les traitements par analogues nucléos(t)idiques doivent être généralement poursuivis à vie.

Un patient est éligible à un traitement en l'absence de contre-indication et lorsque la charge virale (ADN du VHB) est supérieure à 2 000 Ul/mL et/ou l'activité des ALAT supérieure à la limite supérieure de la normale et que l'atteinte hépatique montre une activité de modérée à sévère (score METAVIR A ≥ A2) et/ou une fibrose au moins modérée (score METAVIR ≥ F2) ou si la charge virale est très élevée, quelle que soit l'importance de la fibrose (12).

Usagers de drogues par voie injectable ou nasale, homosexuels et hétérosexuels multipartenaires, voyageurs dans les pays de moyenne ou de forte endémicité, personnes susceptibles de recevoir des transfusions massives et/ou itératives, entourage familial ou partenaire sexuel d'un sujet infecté par le VHB, hémodialysés...

Consommation d'alcool, co-infection par le VHC et le VIH ou sujet ayant une hépatopathie chronique d'autre cause.

Risque de transmission mère-enfant au moment de l'accouchement.

Vaccins constitués d'une suspension inactivée et purifiée d'AgHBs obtenue par génie génétique.

Efficacité ⩾ 95 % (immunité acquise après primovaccination complète si anticorps anti-HBs  ⩾ 10 mUI/ml, seuil défini par l'OMS). Les anticorps anti-HBs sont des anticorps neutralisants protecteurs mais leur titre peut diminuer au cours du temps, voire devenir indétectable (à distance de la vaccination). Leur disparition ne signe pas une absence de protection, qui persiste du fait d'une immunité cellulaire de type mémoire (en absence d'immunosuppression).

Certains sujets (5-10 %) sont dits non répondeurs à la vaccination (titre post-vaccinal d'anticorps anti-HBs < 10 mUI/mL mesuré 4 à 8 semaines après la 3^ème dose) malgré un schéma vaccinal standard correctement réalisé chez les personnes immunocompétentes et des doses additionnelles (jusqu'à 3).

Les facteurs de moindre réponse à la vaccination sont : l'âge et le sexe (> 30 ans chez l'homme et > 40 ans chez la femme), le surpoids, le tabagisme, la consommation excessive d'alcool, les allèles HLA de classe II DRB1 et DQR1 ou l'existence d'une co-morbidité : diabète, insuffisance rénale, cirrhose, déficit immunitaire...