Hépatite A

Par voie digestive (transmission féco-orale) : transmission par manuportage, à des personnes en contact étroit avec le cas (famille), ingestion d’aliments contaminés (par l’environnement, coquillages ou par manipulation par une personne contaminée) ou d’eau contaminée, plutôt dans les pays où l’hygiène est défectueuse.
Exceptionnellement transmission par voie sanguine : transfusion de produits sanguins contaminés, pas de cas par AES documenté.
Par voie sexuelle : pratiques oro-anales.

La virémie débute 2 semaines avant le début de l’ictère et peut persister en moyenne 2,5 mois après le début des symptômes. Le virus apparaît dans les selles 10 jours avant le début clinique de la maladie ; l’excrétion fécale est brève mais intense et disparaît en général rapidement après le début de l’ictère, mais peut être plus prolongée en particulier chez les nourrissons.

De 15 à 50 jours, selon la dose infectante (30 jours en moyenne).

Les formes asymptomatiques sont plus fréquentes chez l’enfant.
Formes ictériques :
- phase pré-ictérique (1 à 3 semaines) peu spécifique : début souvent brutal, fièvre, anorexie, perte de poids, nausées, asthénie, syndrome d’allure grippale, arthralgies, urticaire.
- phase ictérique avec décoloration des selles, urines foncées, prurit (très rarement).
- examen clinique normal (parfois hépatomégalie).

Formes anictériques :
- asymptomatiques, ou manifestations extra-hépatiques isolées.
- mais élévation constante des transaminases.

Evolution le plus souvent favorable sans séquelle en quelques semaines. Mais parfois, évolution vers une forme prolongée cholestatique (persistance des signes cliniques et/ou biologiques) ou avec rechute possibles dans 1 à 2 % des cas (survenant moins de 1 mois après la guérison apparente).

Formes fulminantes exceptionnelles = 1 cas/10 000, plus fréquentes chez l’adulte (1/1 000).
Il n’y a pas de forme chronique.
La létalité de l'hépatite A est de 0,6 % ; elle est plus élevée parmi les plus de 60 ans (1,5 %) et parmi ceux ayant une maladie chronique du foie.

Biologie hépatique :
- élévation souvent importante des transaminases, avec ALAT > ASAT ;
- Cholestase inconstante (élévation de la bilirubinémie).

Anticorps anti-VHA :
- élévation précoce et constante des IgM, dès les premiers signes cliniques. Persistance pendant 3 à 6 mois ; le diagnostic repose essentiellement sur la recherche des IgM anti-VHA ;
- élévation précoce et très prolongée (plusieurs dizaines d’ années) des IgG, protectrice d’une ré-infection. La recherche d'IgG permet d'établir le statut immunitaire vis-à-vis du VHA.

Diagnostic direct :
L'ARN du virus peut être recherché dans le sang ou dans les selles, mais cet examen est rarement fait dans un but diagnostique.

Pas de traitement curatif.
Une éviction scolaire et du travail pour tout personnel atteint d'hépatite A manipulant des denrées alimentaires sera à mettre en œuvre pendant les 10 jours suivant le début de l'ictère ou des signes cliniques.

Voyageurs en zone endémique.
Homosexuels masculins.
Jeunes handicapés vivant en internat.

Porteurs de maladies chroniques du foie, immuno-dépression.
La gravité augmente avec l’âge.

Les femmes enceintes n’ont pas un risque plus élevé de développer une hépatite A sévère.
Chez la femme enceinte, il existe un risque d'accouchement prématuré au cours des deux derniers trimestres de grossesse (risque inconnu au 1^er trimestre).
De rares cas de transmission en période périnatale dans les deux semaines avant l'accouchement ont été documentés, mais habituellement l'hépatite A chez le nouveau-né est le plus souvent asymptomatique et bénigne.
Il n'y a pas de contre-indication à l'allaitement d'un nouveau-né ou d'un enfant par une mère infectée par le VHA.

Vaccin viral inactivé (seul ou combiné au vaccin contre Hépatite B ou au vaccin contre la typhoïde).

L'immunité humorale considérée comme protectrice (> 20 mUl/ml) conférée par une seule injection peut être estimée à 85 % deux semaines après une dose et > 98 % à un mois. Une seconde injection (6 à 12 mois d'intervalle) est indispensable pour assurer une protection durable.